informações sobre endometriose
A endometriose é um distúrbio clínico e patológico definido pela presença de tecido endometrial, glândulas e/ou estroma, fora do útero. A sua forma infiltrativa (EPI) corresponde àquela endometriose que ocorre na intimidade de tecidos musculares e fibrosos e no fundo de saco: ligamentos úteros-sacros, septo reto-vaginal, paramétrios, muscular de vísceras (intestinal e bexiga). Na literatura inglesa, é denominada por deep infiltrating endometriosis (DIE) e tem relevância na nossa clínica ginecológica pela sua implicação nas síndromes de dor pélvica que comprometem gravemente a qualidade de vida das mulheres em plena fase reprodutiva. A etiopatogenia da EPI ainda é incerta. Sabe-se que apresentam um padrão histológico semelhante a adenomiose e níveis de receptores de estrógeno e progesterona inferiores à endometriose peritonial, fatores que vão influenciar na decisão terapêutica.
O DIAGNÓSTICO
A história clínica e o exame ginecológico são os recursos diagnósticos mais importantes para o reconhecimento da EPI. Acreditamos que não exista endometriose infiltrativa assintomática, mas sim, história clínica inexplorada. Os detalhes da algia pélvica devem ser bem delineados: localização, intensidade, tempo de moléstia, progressão, fatores agravantes etc. Há descrição da associação entre tipos de dor e locais mais acometidos pela EPI. A dispareunia profunda está correlacionada com envolvimentos dos ligamentos úteros-sacros, a dor na defecação com a doença na vagina e a dor pélvica crônica não cíclica com doença intestinal e urinária e, os sintomas urinários também com vias urinárias inferiores. A dismenorréia intensa não está associada a um local específico de infiltração, ela foi relacionada a aderências no fundo de saco.
No toque vaginal o ginecologista deve estar atento à fixação do útero ou dor ao mobilizá-lo, a pontos de hipersensibilidade dolorosa e a nodulações no fundo de saco (ligamentos útero-sacros). Os nódulos da EPI atuam como pontos gatilhos que exacerbam o sintoma de dor ao serem pressionados, tracionados ou estirados. No exame especular, devemos observar regiões do fundo de saco em torno do colo em busca de nódulos endometrióticos vaginais que, por vezes, podem se mostrar hemorrágicos. A ultra-sonografia transvaginal tem sido método útil complementar a avaliação clínica, colaborando para a identificação de nódulos úteros-sacros, espessamentos das parede do reto-sigmóide e da bexiga. A ressonância magnética assemelha- se à ultra-sonografia em acurácia e sensibilidade.
A laparoscopia corrobora o diagnóstico e a extensão da doença, sendo ainda reconhecida como “o padrão ouro” diagnóstico para endometriose pélvica, exceção à lesão vaginal, perineal e de parede abdominal. A avaliação laparoscópica requer perícia do examinador pois há situações em que a EPI pode mimetizar uma doença mínima levando, não raro, ao sub-diagnóstico e a subestimar a gravidade do processo.
O TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é o alívio da dor e a prevenção de recidivas. Os melhores resultados são obtidos com a ressecção cirúrgica da lesão ou estado de hipoestrogenismo. A via operatória de eleição é a laparoscopia, visto menor morbidade pós-operatória, especialmente, nos casos graves, envolvendo ressecções intestinais ou urinárias.As localizações anatômicas da EPI, não exclusiva do sistema reprodutor, impõem ao ginecologista uma parceria multidisciplinar com colo-proctologistas, urologistas e cirurgião geral também peritos na técnica laparoscópica. Em resumo, a abordagem terapêutica pode ser esquematizada em 3 tempos:
1º TEMPO:
Cirúrgico com ressecção total da área acometida (cito-redução);
2º TEMPO:
Medicação adjuvante: GNRH-a 3 a 6 meses,AMP, DANAZOL 3-9 meses;
3º TEMPO:
Prevenção da recidiva e/ou sintomas: manter em amenorréia ou oligomenorréia com o uso de ACO ou progestágenos a longo prazo (vias oral, parenteral, implantes ou SIU- LNG).