FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

A assistência médica à mulher climatérica deve ser

direcionada para a manutenção de sua saúde, e da sua qualidade

de vida e para os aspectos preventivos. Por esta razão, devese

levar em conta os transtornos e riscos genéricos da paciente.

O conhecimento das diferentes especialidades médicas e das

doenças mais incidentes neste momento se faz obrigatório para

uma atenção adequada e de boa qualidade nesta etapa da vida.

O ginecologista tem, por sua vez, papel singular no atendimento

das mulheres no climatério. Somos naturalmente eleitos

como o seu primeiro médico. Recebemos periodicamente

nossas pacientes para consultas de rotina.

Por outro lado, vemos-nos obrigados a ampliar nossos conhecimentos,

que extrapolam os limites de nossa especialidade.

Além dos cuidados próprios da tocoginecologia em si, precisamos

também ser generalistas. Some-se a isto o constante progresso

do conhecimento médico-científico. Inúmeras são as

novas conquistas no campo diagnóstico e terapêutico. Precisamos

de educação continuada e de boa capacidade crítica para

o emprego racional de todos estes avanços.

Preocupada com este papel do tocoginecologista, a

FEBRASGO, através de sua Comissão Nacional Especializada

em Climatério, presidida na época pelo saudoso Prof. Salim

Wehba, hoje um referencial histórico no estudo do climatério

entre nós, elaborou um temário atual e apropriado para este

fim. Convidou para relatores, médicos e professores universitá8

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

rios com profundo conhecimento em seus respectivos temas.

Não se trata de um consenso emitido pela FEBRASGO e sim

da visão dos relatores convidados, que, em cada um dos capítulos,

apresentam a seu juízo o estado atual dos conhecimentos

do tema relatado e os seus aspectos mais relevantes. Referimos

neste ponto, pela oportunidade, que as posições consensuais

da FEBRASGO, incluindo o climatério, vêm sendo progressivamente

elaboradas junto ao Projeto Diretrizes da AMB-CFM,

que em seu estágio atual podem ser vistos na home-page -

www.amb.org.br.

É com satisfação que concluímos o Manual de Orientação

de Climatério da FEBRASGO. Temos a convicção de que

vai auxiliar muito o ginecologista em sua prática diária. O professor

Salim mais uma vez cumpriu com competência as suas

atribuições. A FEBRASGO só tem a agradecer ao Prof. Salim e

a todos que colaboraram neste Manual de Orientação.

9

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

ÍNDICE

Epidemiologia, Fatores de Risco, Hipoestrogenismo –

10

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Com e Sem TH.............................................................. 30225.

11

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O climatério corresponde à fase da vida da mulher onde

ocorre a transição do período reprodutivo (menacme) até a

senectude (senescência ou senilidade).Varia, em geral, dos 40

aos 65 anos, segundo a OMS.

Pode ser dividido em: pré, peri e pós-menopausa, segundo

a Sociedade Internacional de Menopausa (1999).

mulheres com ciclos menstruais regulares ou com padrão menstrual

similar ao que tiveram durante sua vida reprodutiva. Há

também diminuição da fertilidade.

antes da última menstruação e estende-se até 1 ano após. As

mulheres apresentam ciclos menstruais irregulares e alterações

endócrinas (hormonais).

É subdividida, por sua vez, em precoce (até 5 anos da

última menstruação) ou tardia (mais de 5 anos).

Mais recentemente, tem-se dividido o climatério em transição

menopausal e pós-menopausa (Figura 1).

12

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

A idade na qual se inicia o climatério é variável, mas admite-

se ser ao redor dos 40 anos. A idade de instalação da menopausa

é em torno dos 50 anos, com ampla variação entre 35

e 59 anos. Diz-se ser prematura quando se instala antes dos 40

anos e, tardia, após os 52 (para alguns 55).

13

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

A idade de ocorrência da menopausa tem sido estudada

intensamente em sociedades ocidentais. A média etária em mulheres

da Grã-Bretanha foi de 50,2 anos. Na Holanda foi de

51,5 anos. Nos Estados Unidos, ao redor de 51,1 anos. Na África

do Sul foi de 46,7 anos; em Gana, de 48 anos e, em mulheres

tailandesas, ao redor de 45 anos. Em estudo de corte transversal,

realizado em sete países do sudeste asiático, esta média

foi de 51,1 anos. Estudo populacional recente, realizado nos

Emirados Árabes Unidos, revelou ser esta média de 47,3 anos.

No Brasil, em estudos realizados com população hospitalar a

média etária variou de 45 a 48 anos. Esta média foi semelhante

à encontrada (47,5 ± 4,9 anos) em estudo de base populacional

com mulheres residentes no Município de Campinas.

As causas das diferenças entre as idades de ocorrência da

menopausa natural nos diversos países não são claras, embora

seja aceito que fatores socioeconômicos possam estar indiretamente

envolvidos, quer por meio da educação, nutrição ou estado

de saúde. Em geral, populações de baixo nível socioeconômico

têm maior paridade quando comparadas às populações

de maior renda e este fato pode se contrapor aos outros

fatores, já que a paridade tem sido associada a menopausa mais

tardia.

Apesar destas observações, a média etária de ocorrência

da menopausa não mudou muito desde os relatos de Aristóteles

e Hipócrates há quase 2000 anos, nos quais ocorria por volta

dos 40 anos. Autores medievais referiram que a parada de menstruação

dava-se ao redor dos 50 anos, muito próxima da média

etária à menopausa da mulher do século XX, tanto nas mulheres

brasileiras, como nas de países desenvolvidos do Ocidente.

14

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Mas afinal, o que determina a idade de incidência da

menopausa? Para os vários fatores que podem influenciar esta

idade, as evidências epidemiológicas serão pobres. Segundo

Ginsburg (1991), o fator mais importante é o número de

folículos ovarianos. A célula germinativa primordial separa-se

da célula somática em um estágio inicial da embriogênese. Entre

1000 e 2000 migram para a crista gonadal, onde se multiplicam

rapidamente, chegando a um máximo entre cinco e sete

milhões de folículos ao redor do quinto mês de vida intrauterina,

quando esta multiplicação pára. A partir de então, há

perda de folículos primordiais no ovário fetal, até que, ao nascimento,

cada ovário contém cerca de um milhão de folículos.

Este número continua a diminuir após o nascimento, independentemente

de qualquer ciclo hormonal ou do estado fisiológico

da mulher, sendo que apenas 0,01% ovulam, e os demais degeneram.

A depleção dos folículos ovarianos ocorre independentemente

de fatores fisiológicos e ambientais, até a perimenopausa.

Parece ser a data da menopausa natural geneticamente programada

para cada mulher, mas esta pode ser influenciada por alguns

fatores como a paridade, nutrição, raça e tabagismo, sendo

antecipada em até três anos.

15

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

A mulher sofre diversas modificações físicas e psíquicas

no período climatérico. O evento que designa a última menstruação

da mulher é conhecido como menopausa, derivado

um fato facilmente identificável, as reais alterações do organismo

durante esta época ocorrem ao longo de um período muito

maior, daí atribuir-se importância a todo o período climatérico,

de limites imprecisos mas com alterações endócrinas e

sistêmicas marcantes. À medida que a mulher vai alcançando

idade próxima àquela da sua menopausa, as principais alterações

biológicas que surgem são decorrentes do gradual esgotamento

da população folicular ovariana. Como conseqüência,

há alteração dos ciclos menstruais e diminuição dos ciclos ovulatórios,

que culminam com a cessação completa das menstruações.

As alterações endócrinas que acompanham este quadro

são também graduais, e têm forte impacto sobre as funções psíquicas

e vegetativas.

O desenvolvimento ovariano na mulher ocorre já partir

assumem a crista genital, e formam-se células germinativas primordiais

envoltas em um epitélio celômico. Existe um processo

de redução folicular constante até que se atinja o total esgotamento

desta reserva folicular, à época da menopausa. Os mecanismos

que regulam este processo de redução folicular não

16

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

são totalmente conhecidos. Parece certo que ocorrem autólise

e fagocitose das células germinativas pelas células da granulosa,

com a conseqüente formação de folículos atrésicos.

Durante a perimenopausa ocorre diminuição significativa

do número de folículos. Logicamente, tal número depende

de uma relação entre a população folicular inicial e a taxa de

atresia, que certamente tem influências genéticas. Outros fatores

também podem modificar esta relação, tais como exposição

a agentes antineoplásicos e radioterapia. O número crítico de

folículos a partir do qual os ciclos menstruais cessam é variável

de mulher para mulher, e ocorre também certa intermitência

deste processo, o que caracteriza um período de transição gradual

e acíclico.

Após a menopausa, o tamanho dos ovários reduz-se significativamente,

em conseqüência do esgotamento folicular e

das alterações involutivas, tais como esclerose arteriolar, fibrose

cortical e redução de fluxo sangüíneo. Apesar disto, os ovários

não se tornam completamente inativos, e desempenham

papel na homeostase hormonal da mulher na pós-menopausa.

Morfologicamente, é possível ainda encontrar alguns

folículos luteinizados, mas grande parte do córtex está ocupada

por lâminas difusas ou agregados nodulares de células

estromais, cuja morfologia é heterogênea, mas são principalmente

fibroblastomas, com alguma atividade esteroidogênica.

Em até 35% de mulheres entre 56 e 70 anos tem-se encontrado

proliferação de células estromais, sendo inclusive algumas

luteinizadas, o que indica atividade enzimática. As células

hilares também estão presentes nos ovários após a menopausa,

e têm um potencial esteroidogênico. Estas células es17

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

tão em relação íntima com fibras nervosas não-mielinizadas e

podem originar-se dos remanescentes embrionários ou em

forma de metaplasia a partir de células estromais. Desta forma,

a composição celular do ovário após a menopausa natural

indica que o órgão deva ter participação na esteroidogênese

da mulher neste período.

Alguns anos antes da instalação da menopausa já ocorrem

reflexos da falência gonadal, que se manifestam principalmente

por queda não-acentuada dos níveis de estrogênios

e progesterona e conseqüente elevação dos níveis do hormônio

folículo-estimulante (FSH). À medida que se aproxima a idade

da menopausa, os níveis de estradiol e de progesterona

sofrem diminuição mais marcante, mesmo que ainda haja ciclos

ovulatórios. Após a instalação da menopausa, os níveis de

estradiol permanecem baixos, mas nos primeiros anos pode

haver algumas elevações transitórias esporádicas, reflexos de

atividade de folículos residuais. Estes valores declinam ainda

mais nos anos seguintes à menopausa. De qualquer modo, a

produção de estradiol pelos ovários de mulheres na pós-menopausa

é mínima, e a remoção ovariana nesta época não produz

modificações significativas nos estrogênios circulantes.

Assim como o estradiol, os níveis de estrona também diminuem

próximo ao período da menopausa. O padrão desta queda

é similar ao do estradiol, mas a proporção de estrona em

relação ao estradiol aumenta, ao contrário da mulher na fase

reprodutiva. Sua origem passa a ser principalmente a aroma18

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

tização periférica da androstediona de origem supra-renal, a

par de pequena produção de androgênios pelo ovário (Tabelas

1 e 2).

Estradiol (pg/ml)

Estrona (pg/ml)

Progesterona (ng/ml)

Androstenediona (ng/ml)

Testosterona (ng/ml)

E2/E1

300-500

150-300

10-20

1-2

0,3-0,8

>1

5-25

20-60

0,5

0,3-1,0

0,1-0,5

<1

A produção ovariana de androgênios diminui após a

menopausa. Os níveis circulantes de androgênios também

diminuem, mas há inversão do seu metabolismo, com maior

produção de testosterona a partir da androstenediona periférica.

Assim, em muitas mulheres na pós-menopausa, a secreção

ovariana de testosterona é mantida em níveis próximos

Ovário 90

E2 ←E1 90E2

E1←A 5

A →E1 10

A →E1 ↑

E2 →E1 ↓

T →E1 ↓

Ovário 50

Supra-renal 50

Ovário 30

Supra-renal 70

Periférica 50

Ovário 25,

Supra-renal 25

Ovário 50

Supra-renal 50

19

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

aos da fase reprodutiva, mas a secreção de androstenediona

cai, o que acaba refletindo em diminuição da testosterona e

androstenediona circulantes (Tabelas 1 e 2). Como há poucos

folículos nos ovários, são as células estromais as principais

produtoras de esteróides após a menopausa. Tecido estromal

obtido de ovários de mulheres até 30 anos após a menopausa

Em relação aos esteróides produzidos pelas supra-renais,

poucas modificações ocorrem em decorrência da instalação da

menopausa. Enquanto as supra-renais de mulheres jovens

secretam somente pequenas quantidades de estrogênios, elas

secretam quantidade significativa de precursores androgênicos,

como o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) e a DHEA,

androstenediona e testosterona. O SDHEA é o androgênio mais

específico da produção supra-renal, e seus níveis circulantes

não variam significativamente com a menopausa.

O metabolismo dos esteróides não sofre grandes modificações

após a menopausa. A depuração metabólica de testosterona

e estradiol não se altera, mas há mudança de rota

metabólica androgênica, com maior aromatização periférica

no tecido adiposo, músculo e pele. Tal aromatização a partir

de androstenediona e testosterona responde pela principal

produção estrogênica da mulher pós-menopausa, já que os

ovários diminuem sensivelmente a produção de estrogênios.

Como o tecido adiposo é importante sítio de aromatização, o

aumento dos estrogênios circulantes observado em mulheres

obesas pós-menopáusicas é provavelmente reflexo do aumento

da aromatização.

20

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Grandes alterações ocorrem no eixo hipotálamo-hipófise

durante a fase climatérica. A mais dramática delas diz respeito

aos níveis de FSH. As elevações dos níveis de FSH podem já

estar presentes mesmo em mulheres eumenorréicas na prémenopausa,

o que ilustra bem o caráter gradual da instalação

da senescência ovariana. O prognóstico de resposta à indução

de ovulação em mulheres após os 40 anos de idade que desejam

ter filhos é fortemente desfavorável quando os níveis de

FSH estão acima de 15 ou 20 mUI/ml, no 2º dia.

Os níveis de hormônio lutenizante (LH) não são tão sensíveis

às variações dos esteróides gonadais quanto os de FSH, e

seus valores podem permanecer na faixa de normalidade até

bem próximo à instalação da menopausa, mesmo que já haja

elevações dos níveis de FSH. Os fatores responsáveis por esta

discrepância entre os níveis de FSH e LH não são bem entendidos,

mas é possível que a inibina ovariana tenha papel importante.

Esta glicoproteína tem papel inibitório preferencial pelo

FSH. Há evidências da diminuição de sua produção pelo ovário

com o avançar da idade, e seus níveis parecem estar mais

intimamente relacionados com a população folicular.

Assim, a diminuição da atividade folicular ovariana parece

ser o elemento chave nas alterações endócrinas que ocorrem

durante o climatério. A diminuição de estradiol acarreta

remoção do retrocontrole negativo dos estrogênios sobre o

sistema hipotálamo-hipofisário. Isto acarreta elevação das gonadotrofinas,

e como dito, o aumento de FSH é mais precoce

e maior do que o de LH, daí a relação FSH:LH ser maior que

1 nesta fase. Estes níveis elevados das gonadotrofinas são con21

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

seqüentes à maior produção hipofisária e não devidos a modificações

do seu metabolismo. Apesar de elevados, esses níveis

ainda obedecem a um padrão pulsátil de secreção, com

aumento da amplitude mas não da freqüência do pulso. A

elevação da amplitude pulsátil provavelmente se deve à diminuição

da inibição tônica das gonadotrofinas pelos opióides,

conforme será discutido adiante.

Os peptídeos opióides parecem estar envolvidos na modulação

de grande variedade de funções psicológicas, neurológicas

e comportamentais. Também têm sido associados a distúrbios

psíquicos, como psicoses, depressão e estresse. Estão altamente

concentrados nos sistemas límbico e extrapiramidal,

áreas que parecem afetar os estados emocional e de humor, o

que justifica a sua relação com alterações psíquicas.

A retirada dos opiáceos exógenos em humanos cronicamente

habituados a estes produtos provoca sintomas como rubor

quente e frio, perspiração, pulso aumentado, insônia, ansiedade,

depressão, nervosismo, irritabilidade, dores musculares e

nas articulações, queixas que são notavelmente similares àquelas

exprimidas por mulheres climatéricas. Assim, é possível que a

perda rápida da atividade opióide hipotalâmica, que ocorre com

o déficit agudo de estrogênios, possa mediar muitos dos sintomas

psico-emocionais do climatério.

De fato, inúmeros estudos demonstram que o estado

hipoestrogênico da mulher da pós-menopausa está associado a

baixo tônus opioidérgico. De acordo com dados de literatura,

é notória a influência dos esteróides sexuais sobre a atividade

opióide, sendo esta atividade baixa na pós-menopausa, mas re22

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

cuperável após a terapêutica estrogênica e mesmo ampliada com

a adição de progestagênios sintéticos. É possível que este seja

um dos mecanismos de ação destes esteróides no alívio dos sintomas

climatéricos.

Cada vez mais associam-se os efeitos do bioenvelhecimento

e conseqüente deficência estrogênica das taxas de tirosina

hidroxilase, monoaminooxidase (MAO) e catecol-0-metiltransferase

(COMT) em nível neuronal. Estas enzimas são responsáveis

pela produção e catabolismo dos diversos neurotransmissores

cerebrais, principalmente noradrenalina, adrenalina

e serotonina. As taxas de MAO se elevam e os níveis plasmáticos

de triptofano diminuem com o aumento de idade, nas

síndromes depressivas, em alguns casos de amenorréias e na

pós-menopausa. Com o avançar da idade, simultaneamente ao

aumento da atividade da MAO e da COMT, diminui a captação

das catecolaminas.

A noradrenalina foi a primeira amina a ser implicada na

regulação do ciclo sono-vigília. É o neurotransmissor predominante

no núcleo cerebral superior, o qual controla o sono REM.

A serotonina predomina no núcleo talâmico mediano, que controla

o sono profundo. Quando essas aminas biogênicas diminuem,

que é o efeito final da carência estrogênica no climatério,

a paciente mais facilmente se deprime e dorme menos.

Por outro lado, os estrogênios inibem a MAO e também estimulam

a 5 hidroxitriptofano descarboxilase e dopadescarboxilase,

o que acarreta, como efeito final, aumento da relação

noradrenalina /dopamina no cérebro. Os estrogênios agem por

meio de sua conversão em catecol-estrogênios (hidroxilação do

23

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

carbono-2 do núcleo aromático), e são responsáveis por regular,

em nível de hipotálamo-hipofisário, os efeitos estrogênicos

sendo que por esse meio controlam o aumento de gonadotrofinas

via sistema nervoso central (SNC). A presença de estrogênios

aumenta os níveis de transmissores noradrenérgicos no SNC,

os quais regulam o sono e o humor, bem como, direta ou indiretamente,

melhoram as alterações vasomotoras.

A maioria dos sinais e sintomas típicos do climatério resulta

da diminuição dos níveis de estrogênios circulantes. São

mais freqüentemente citados a instabilidade vasomotora, distúrbios

menstruais (sangramento menstrual irregular), sintomas

psicológicos e a atrofia gênito-urinária, com diminuição

da umidade vaginal e do tamanho do útero e mamas. Maior

ênfase será dada aos sintomas gênito-urinários e psicológicos

em capítulos específicos. O hipoestrogenismo persistente vai

levar a repercussões a mais longo prazo, tais como a osteoporose

e alterações cardiocirculatórias.

O início da falência folicular se dá de maneira progressiva

e insidiosa, e os níveis de estrogênio durante esta época podem

flutuar marcadamente. Como conseqüência, os ciclos

menstruais na perimenopausa variam também acentuadamente,

pois pode haver ovulação mas com corpo lúteo produzindo

quantidades menores de progesterona, ou mesmo os ciclos podem

se tornar anovulatórios, e os sangramentos endometriais

podem ocorrer por mecanismos de deprivação estrogênica, e

não-deprivação progesterônica. Assim, pode-se estabelecer um

24

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

mecanismo no qual ocorre estímulo endometrial estrogênico

sem oposição progesterônica, e o endométrio tornar-se hiperplásico.

Sangramentos menstruais abundantes acometem cerca

de 20% das mulheres, principalmente na pré-menopausa.

Deve-se lembrar, entretanto, que a maioria dos casos de

sangramentos uterinos anormais nesta época são conseqüentes

aos distúrbios hormonais e não a uma verdadeira hiperplasia

endometrial, embora uma avaliação endometrial se faz necessária

para afastar tal possibilidade. Além de excluir doenças endometriais

associadas ao sangramento irregular, o clínico não

deve esquecer as doenças miometriais, principalmente os

leiomiomas uterinos, cuja prevalência maior ocorre justamente

na faixa etária relacionada à perimenopausa.

As ondas de calor ou fogachos são os mais freqüentes distúrbios

e sintomas do climatério. Entre 65% e 75% das mulheres

apresentam estes sintomas, sendo que até 80% vão permanecer

com estas queixas por mais de 1 ano. Essa instabilidade

vasomotora é caracterizada pela elevação da temperatura da

pele, vasodilatação periférica, aumento transitório dos

batimentos cardíacos e mudanças na impedância da pele.

As ondas de calor parecem ser produzidas por variação

no sistema termorregulatório hipotalâmico, que leva a instabilidade

vasomotora periférica característica (dilatação capilar,

perspiração) e também a alterações comportamentais concomitantes

à dissipação do calor, apesar da temperatura corporal

manter-se estável. Em mulheres pós-menopáusicas muitos sistemas

neurotransmissores envolvidos na termorregulação parecem

ser modificados pela deficiência de estrogênio. Na reali25

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

dade, neurônios hipotalâmicos produtores de GnRH e o núcleo

hipotalâmico pré-óptico anterior, que regula a temperatura

corporal, estão numa relação anatômica íntima. Assim, sinais

neurotransmissores associados ao aumento de GnRH podem

modificar os neurônios pré-reguladores da temperatura

corporal. A associação entre instabilidade vasomotora e

disfunção hipotalâmica sugere alterações no metabolismo das

catecolaminas, certamente ligadas à diminuição da produção

estrogênica.

Também a atividade reduzida do sistema opióide endógeno

parece exercer um papel-chave no distúrbio do mecanismo

que regula a homeostase termorregulatória, seja envolvendo

a secreção de LH, seja pela modulação dos receptores

estrogênicos em nível central. Entretanto, o papel dos opióides

na fisiopatologia dos fogachos é complexo; há trabalhos que

inclusive questionam a sua participação na sua gênese. Desta

endorfina esteja, de alguma maneira, relacionada à patogênese

dos fogachos. Investigações recentes têm procurado associar

estes dados à utilização terapêutica de agentes que atuam no

sistema opioidérgico como forma de aliviar estes sintomas, tão

freqüentes nesta fase da vida da mulher. Como o sintoma

do sistema opióide endógeno representa um mecanismo comum

através do qual muitas substâncias neuroativas possam

melhorar os sintomas vasomotores, tais como agentes

antidopaminérgicos (veraliprida), estrogênios, progestagênios

e clonidina.

26

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Fogachos freqüentes têm forte influência sobre a qualidade

de vida da mulher, desde que estão normalmente associados

a queixas psicosomáticas, tais como tensão, irritabilidade,

cefaléia, dores musculares e ósseas, e depressão. Tais sintomas

podem mimetizar um quadro de depressão patológica. As queixas

vasomotoras que ocorrem em mulheres que ainda menstruam

acompanham-se por maior desconforto e piora do bem estar

do que as que ocorrem em mulheres amenorréicas.

As queixas de secura vaginal aumentam cerca de 15%

em mulheres menstruando regularmente aos 39 anos, para

40 a 45% em mulheres após a menopausa. Embora seja atribuída

normalmente aos baixos níveis de estrogênios, 55%

das mulheres na pós-menopausa não relatam este problema.

Mulheres que tiveram histerectomia, com um ou ambos

os ovários presentes, relatam mais secura vaginal que

aquelas de mesma idade mas que ainda têm útero. Tal fato

não tem explicação clara.

A coisa mais importante que o clínico pode oferecer à

mulher na perimenopausa é a informação que ela deseja para

fazer opções terapêuticas. Esse processo educacional inicial ajudará

a construir um relacionamento sólido com as pacientes,

ao qual elas desejarão dar continuidade à medida que avançam

em idade. Esta oportunidade ímpar para o ginecologista deve

ser aproveitada ao máximo, por meio de informações educacionais

sobre hábitos de vida e cuidados preventivos que possibilitam

manter boa saúde.

27

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Além disso, deve-se proporcionar tempo e local apropriados

para discussões sensíveis sem interrupções, usando materiais

educacionais, especialmente folhetos, mas também explicálos

com suas próprias palavras. Envolver os membros da família

durante as visitas de aconselhamento e educacionais é aconselhável.

As pacientes necessitam de ajuda para lidar com as adversidades

e tribulações da vida.

A intervenção preventiva durante os anos da perimenopausa

tem três objetivos principais. O objetivo geral é prolongar

o período de máxima energia física e ótima atividade social

e mental. Um objetivo específico é detectar, tão cedo quanto

possível toda e qualquer doença maior, como hipertensão,

cardiopatia, diabete melito e câncer, bem como comprometimentos

da visão, da audição e da dentição. Finalmente, o clínico

deve ajudar a mulher na perimenopausa a atravessar suavemente

o período da pós-menopausa. Os cuidados e condutas

preventivos com a saúde dos últimos anos reprodutivos dão ao

clínico excelente oportunidade de atuar como o provedor de

cuidados primários da mulher.

28

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Para maior compreensão, utiliza-se uma divisão clássica

do climatério em pré e pós-menopausa, acrescida de uma fase

intermediária denominada perimenopausa ou transição

menopausal.

Sabe-se que todo processo hipoestrogênico está vinculado

a uma deficiência da homeostase endócrina, constatada pela

soma de ciclos bifásicos resultantes de interrelacionamento entre

os sistemas hipotálamo e adeno-hipofisário e estruturas ovarianas.

A quebra dessa seqüência, até então vivida em regime

de retroalimentação, se faz vagarosamente por uma série de

acontecimentos observados nas falhas de recepção entre ovários

e hipófise anterior e que desencadeiam crescente produção

de FSH, com lenta redução da função ovariana, identificada

pela queda persistente de 17 beta-estradiol. É nessa oportunidade

que o estudo sobre a inibina se faz presente para maior

compreensão do fenômeno, sabendo-se que a baixa produção

do estradiol é acompanhada também pela dessa glicoproteína,

oriunda das estruturas celulares da granulosa, gerada por sua

vez pelo estímulo hipofisário, especificamente do FSH. Assim,

na pré-menopausa, a inibina tende a cair concomitantemente

com o estradiol. A ênfase desse acontecimento bioquímico está

na descoberta de um fator estimulador de FSH, oriundo da

própria inibina, denominado ativina, compreendendo-se o porquê

da maior produção da gonadotrofina folículo-estimulante.

29

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Logo nos primeiros anos do climatério são detectados leves

sintomas vasomotores, quase sempre precedidos por instáveis

ciclos menstruais, os quais, em primeira instância, levam a

mulher a sentir-se envelhecida. De nossas observações, o impacto

dessa assertiva é contundente, atingindo quase 90% das

pacientes, principalmente entre mulheres intelectualmente diferenciadas.

As menstruações deixam de ser cíclicas; os períodos passam

a ser irregulares. No decorrer desses anos, desencadeiamse

espaços amenorréicos, certamente monofásicos, estrogênicos

por excelência, mas por vezes intercalados com ciclos ovulatórios,

que podem redundar ainda em episódios gravídicos,

ensejando por isso a necessidade de proteção anticoncepcional

nessa fase inical do climatério.

No período perimenopáusico delimita-se maior alteração

nos mecanismos endócrinos desse sistema. Pelo fato de predominarem

ciclos monofásicos, forma-se, com mais freqüência,

endométrio proliferativo, o que torna imprescindível vigiá-lo

no sentido preventivo.

Quase sempre presentes são os sintomas vasomotores, simbolizados

por fogachos, sudorese e insônia, constatados em cerca

de 75% das mulheres perimenopáusicas. Costuma-se ouví-las

cobertas de lamentações, tais como inapetência sexual, secura

vulvovaginal e fortes ondas de calor, acompanhadas por

sudorese facial ou torácica, mais no período noturno, acrescida

de crises de insônia. É certamente uma transformação

neuropsíquica, cujas mudanças variam de acordo com a personalidade

da mulher.

30

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Crises nervosas com irritabilidade e ansiedade provocam

períodos de indiferença sexual, notadamente quando seus parceiros

passam a considerar tais queixas como sinônimo de envelhecimento.

A fisiopatologia que forja tais distúrbios, está ligada

aos pulsos de LH ou ao aumento da freqüência de GnRH,

podendo ser interpretada, como vimos, em decorrência de alterações

funcionais do centro termorregulador do hipotálamo,

por dilatação periférica, repercutindo em aumento de temperatura

(calor e suores noturnos). Pelo visto, esses sintomas são os

mais freqüentes no climatério, notadamente entre as mulheres

mais caseiras e ansiosas. Delas, cerca de 80% sofrem ondas de

calor, podendo esse sintoma ser relatado diariamente e por seguidos

anos, com episódios que duram de segundos a 2 ou 3

minutos.

É no apogeu da perimenopusa que se compreende o relato

de diversas modificações psico-afetivas entre as mulheres,

dando ensejo ao reconhecimento da fase terminal da reprodução.

A somação das queixas faz surgir maior índice de disfunção

sexual, talvez pela diminuição da própria lubrificação vulvovaginal,

somada ainda à atrofia da mucosa endocervical, criando

um certo grau de dispareunia, tanto essencial como emocional.

Nesses casos, o transtorno é decorrente da formação do

tecido colágeno e da elastina, afetando as glicoproteínas responsáveis

pela lubrificação, hidratação e sustentação da pele

vulvar.

Os sinais do hipoestrogenismo na região vulvar estão refletidos

sobre as glândulas sebáceas e sudoríparas, produtoras

31

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

de serosidade geralmente encontrada na base dos folículos

pilosos. Dos vários tipos de glândulas, as sudoríparas são as que

mais se concentram sobre a vulva.

Os estrogênios agem sobre as células basais da epiderme,

onde existe maior quantidade de receptores, na produção de

gordura, sendo a derma o local preferencial para observar-se

tal atividade, que consiste em grande parte na síntese do ácido

hialurônico e de aumento de água. Dessa forma, condiciona-se

que o hipoestrogenismo é causa importante da perda de proteção

do tegumento, levando inclusive à diminuição da proteção

da região, com predomínio da flora perianal, antes neutralizada

pela atividade estrogênica. Na vigência do hipoestrogenismo

passa a dominar sobre a vulva quase toda a flora perianal,

notadamente bactérias gram-negativas, jogando por terra a

proteção até então existente (Figura 1).

32

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Nas mulheres obesas essas mudanças não são observadas

devido à formação de estrona, como produto metabólico da

androstenediona, fincada no tecido adiposo. A mulher magra

tem sua pele caminhando para a secura e para o enrugamento,

com bem mais precocidade do que nas obesas. Na própria

região costuma-se também detectar pequenas nodulações arredondadas,

na maioria das vezes formações císticas.

O grau de atrofia vulvar ainda é conseqüência da redução

funcional de suas glândulas, comumente agredidas por

anaeróbios da flora perianal. Em nossas observações, essa repercussão

é clara e insofismável, compreendida inclusive pela

própria mulher que chega ao ambulatório reclamando da “vagina

seca”, na verdade da vulva sem lubrificação.

O percentual de reclamação na perimenopausa tanto

antes como depois do último evento menstrual, chega a ultrapassar

85% dos casos. Aparecem os sintomas ligados à dispareunia

e nunca de vaginismo, estes mais reclamados pelas recém-

casadas, conseqüência de frustações e de agressões físicas,

ou de imagens deturpadas ligadas às relações sexuais.

Em torno dos 45 anos, a mulher tende a mentalizar com

mais ênfase que a data da menopausa pode estar se aproximando,

constatada pelos seus ciclos menstruais, antes regulares e

nessa época objetivados por intervalos menstruais irregulares,

geralmente para mais, ou pela quantidade menor ou maior de

sangramento, denotando a sintomatologia típica de

sangramento disfuncional.

No decorrer de poucos anos a menopausa passa a ser referendada

após seguidos meses de amenorréia, acidente bioló33

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

gico determinado por condições genéticas mas não ligado à

raça ou estado nutricional, passado ou presente. A menopausa

é sobretudo um diagnóstico retrospectivo, estabelecido após

doze meses do último sangramento. Daí em diante, qualquer

perda sangüínea, deverá ser encarada como sinal de anormalidade.

Acredita-se que cerca de 30% das mulheres americanas

se encontram na pós-menopausa, com tendência a aumento

desse percentual pelas condições sociais, nutricionais, físicas e

econômicas apresentadas pela população, admitindo-se que,

em 2030, cerca de 70% das mulheres estejam vivendo na

pós-menopausa em todos os países desenvolvidos, capitaneados

pelo Japão.

Entre os sintomas que precedem a menopausa, a paciente

acusa também episódios taquicárdicos que parecem depender

de uma instável quantidade estrogênica ou da “imagem”

que a mulher possa possuir sobre aqueles momentos. Admitese,

por isso, que seja sintomatologia de natureza neuropsíquica,

a variar de acordo com a personalidade de cada um, sem esquecer

a participação endócrina ligada aos fatores envolvidos

na pulsabilidade do LH. Há de ser ainda considerado que o

início de todo processo sintomatológico esteja ligado à quebra

da homeostase até então vigente. É sintoma típico da

perimenopausa e conseqüentemente observado tanto na pré

como na pós-menopausa, durando nesta fase, poucos ou muitos

anos. A freqüência de fogacho e do sintoma taquicárdico é

variável, sobretudo no período noturno; a mulher estando coberta,

se descobre pelo súbito calor; ao suar, sente frio e logo se

cobre, tal como foi descrito.

34

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Toda sintomatologia que caracteriza esses distúrbios há

de ser considerada conseqüência do hipoestrogenismo. Mulheres

que vivem os períodos climatéricos e que são hipertensas,

diabéticas e fumantes, costumam conviver com alterações

lipídicas e dessas, especificamente, a metabolização do colesterol

plasmático. Em geral, paciente ostentando alta densidade

lipoprotéica (HDL) e queda concomitante de lipoproteína de

baixa densidade (LDL), foge do padrão clássico das doenças

cardiovasculares.

É importante salientar esse aspecto para que seja

enfatizado a necessidade de incluir investigação preventiva, tendo

a mulher antecedentes familiares, sabendo que normalmente

o padrão lipídico feminino na pós-menopausa se assemelha,

em muito, ao masculino. Conseqüentemente, que sejam

investigadas essas metabolizações em nível preventivo, entre mulheres

tabagistas, sabendo-se que as fumantes no período

perimenopáusico poderão ser acometidas de infarto do

miocárdio.

Casos de amenorréia, com sintomatologia típica do

climatério aos 35 anos (para alguns) ou 40 anos (para outros).

Eles se apresentam de forma gradativa ao longo de 2 a 3 anos,

ou após um período de sinais e sintomas que logo levantam a

certeza de uma gritante deficiência estrogênica. Daí em diante,

os ciclos menstruais vão escasseando nos seus intervalos e na

quantidade menstrual, até que a somatória de curtos quadros

amenorréicos terminem por serem identificados com níveis elevados

de FSH acompanhados de hipoestrogenismo e

amenorréia definitiva.

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FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

O impacto emocional com que a paciente passa a conviver,

necessita ser trabalhado com psicoterapia constante, seguida

de orientação imediata com reposição estrogênica associada

aos progestagênios. Com isso, a sintomatologia é bloqueada, a

menstruação restaurada e a paciente orientada para uma vida

ativa, tanto social como sexual.

Na verdade, vários são as motivações para o estabelecimento

dessa grave disfunção endócrina. São elas: causas genéticas,

imunológicas, defeitos nos receptores ligados às

gonadotropinas, motivos ambientais por infecções virais e a

própria falência funcional das gonadas, ainda por ser

explicada.

Esse quadro está ligado à incontinência urinária e à dificuldade

em esvaziar a bexiga. A incontinência tem forte relação

com repercussões emocionais, induzindo a mulher a procurar

um especialista, já que o desconforto apresentado pelo

odor da urina é por demais deprimente.

Parece que os tecidos relacionados com a mucosa uretral e

ao trígono vesical, assim como o tecido conjuntivo que contorna

toda essa estrutura, por terem receptores dos estrogênios, perdem

a tonicidade e conseqüentemente tornam-se hipotróficos,

sem qualquer atividade elástica ou de contratilidade. Daí a orientação

de exercitar toda a estrutura muscular, visando a recuperação

da pressão vesical e de todo o sistema urinário.

Na dependência do hipoestrogenismo, estão sendo conhecidas

outras doenças, como diabete, doença de Parkinson e

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FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

câncer de cólon, este que pode ser suspeitado durante pesquisa

de sangue oculto nas fezes.

Relata-se também que o hipoestrogenismo pode desencadear

riscos para a doença inflamatória periodontal e que a

terapêutica estrogênica pode mostrar efeitos protetores sobre

esse quadro inflamatório, prevenindo a perda dentária e conseqüentemente

essa osteoporose localizada.

Pode-se, por fim, esquematizar os clássicos eventos vividos

aparecem os distúrbios menstruais e vasomotores, estes caracterizados

pela insônia, fogachos e sudorese e os de natureza psicológica,

tais como a depressão e o choro fácil. A fase intermediária

imbricada entre a pré e a pós-menopausa, conhecida

como perimenopausa, na qual se estudam deficiências gritantes,

como os distúrbios urogenitais, e as disfunções sexuais. Finalmente,

com seu crescente índice de mortalidade, a

desmineralização óssea desencadeando a “osteoporose” e a “demência

senil”, síndrome ligada a forte alteração da personalidade

feminina, hoje considerada, possivelmente, dependente

de quadro hipoestrogênico.

Os sintomas da desmineralização progressiva dos ossos,

resulta a médio prazo, em risco de fraturas, notadamente da

coluna vertebral e da articulação coxo-femural, alcançando

percentual acima de 30% entre as mulheres magras. Os sinais

e sintomas dessa situação se conjugam intrinsicamente com a

diminuição da estatura, deformações na coluna tipo sifose e

escoliose, que levam a constantes episódios de algia e de fragilidade

do tecido ósseo esponjoso, conseqüências que atingem

37

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

cerca de 25 milhões de mulheres americanas. Esses desgastes

que têm como substrato a falência estrogênica, promovem entre

outras doenças, fraturas, artralgias, perda de elasticidade e

perene catabolismo celular pela maior perda de osteoclastos.

Do exposto ficam explícitas as seguintes mensagens sobre

a sintomatologia climatérica, sobressaindo a pele e seus anexos,

que se tornam respectivamente seca e quebradiços. As rugas

faciais são conseqüências da perda de água e colágenos.

Sobre o sistema urogenital são costumeiros os sintomas

ligados à incontinência urinária, crises de cistites e de urgência

miccional. Os distúrbios metabólicos aparecem por vezes de

forma gritante, com redução da insulina e pelas alterações

lipídicas com baixa produção de HDL e aumento dos TG e

LDL. O hipoandrogenismo é bem sintomático, com baixa da

libido e com energia corporal reduzida, associada a episódios

de depressão, cefaléia e leves tonturas.

Da maior significação são os relatos de palpitações, crises

anginosas e crescente incidência de infarto do miocárdio, comparado

com os da fase reprodutiva.

Na vagina, atrofia epitelial e redução das secreções.

Retração do introito vaginal e aumento da dispareunia com

eventuais sangramentos pós-coitais.

Finalmente, a estrutura uterina, com diminuição de seu

volume, acompanhado de endométrio inativo, mas ainda

responsivo, favorecendo inclusive a criação de processos

neoplásicos.

38

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Deve-se basear no quadro clínico. Amenorréia com duração

de pelo menos um ano, após os 40 anos, principalmente

se acompanhada de sintomas vasomotores é bastante sugestivo.

Pode-se confirmar laboratorialmente, pelos elevados valores de

FSH (acima de 40 mUI/ml).

Sintomas vasomotores e ou irritabilidade nervosa, sem

causa aparente, em pacientes na pré-menopausa, as quais

menstruam ainda razoavelmente bem, pode indicar a necessidade

de terapêutica hormonal. Nestes casos, pode-se dosar

o FSH nos primeiros dias do ciclo e sete a 10 dias depois;

valores elevados indicam hipoestrogenismo relativo (insuficiência

ovariana). Outro método propedêutico consiste na administração

dosa-se FSH na véspera e entre os dias 9 e 11. Valores acima de

26 mUI/ml sugerem haver menor reserva folicular.

Na vigência de amenorréia mais prolongada, além do

FSH e LH estarem elevados, o estradiol encontra-se baixo.

Porém, rotineiramente não se costuma dosar hormônios

em face de quadro clínico típico; quando necessário, apenas o

FSH porque o teor de estradiol flutua bastante, consoante o

grau de transformação periférica de androgênios e os níveis de

SHBG. Melhor e mais elucidativo do que a dosagem isolada

de estradiol é o teste provocativo de progestagênios ou teste de

progesterona em mulheres com amenorréia. Se negativos, indicam

que os níveis de estrogênios estão baixos, aquém dos valores

encontrados na fase proliferativa tardia.

39

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Na dúvida diagnóstica pode-se fazer o teste

medicamentoso; pequenas doses de estrogênios (estrogênios

conjugados - 0,3 ou 0,625 mg) por 15 a 20 dias. Se houver

melhora sintomatológica, confirma-se o diagnóstico.

Em mulheres histerectomizadas, o diagnóstico pode ser

mais difícil. Lembrar que a menstruação é um marcador biológico;

na ausência de útero, esta função passa para as mamas.

Assim, pacientes sem útero que têm mastalgia cíclica não

estão com insuficiência hormonal. O guia clínico na ausência

de manifestações mamárias é o sintoma vasomotor. Se ausente,

deve-se recorrer à dosagem de FSH (três dosagens com

intervalos de uma semana). As dosagens múltiplas visam excluir

a possibilidade da avaliação única coincidir com picos

isolados de estradiol.

Conclui-se, pois, que o diagnóstico é sobretudo clínico,

havendo poucas vezes a necessidade de avaliação hormonal.

Contudo, nas menopausas ditas precoces é necessário maior

investigação para saber se a amenorréia decorre mesmo de falência

ovariana ou se é devida a outras causas, como hiperprolactinemia,

hipotiroidismo, tumores hipotalâmicos, doenças

auto-imunes, entre outras.

Antes de se fazer a terapia hormonal exigem-se exames

apurados físico e ginecológico, bem como exames subsidiários:

colposcopia; colpocitologia oncológica; mamografia;

ultra-sonografia pélvica e teste provocativo com

progestagênios; hemograma, glicemia, fosfatase alcalina,

colesterol total e frações (HDL e LDL), triglicérides, cálcio

e fósforo plasmáticos, calciúria de 24 horas e densitometria

óssea. Se impossível, fazer pelo menos a citologia, o teste

40

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

provocativo de progestagênios e a mamografia. Não se deve,

de modo algum, começar a terapia hormonal sem o teste de

progestagênio e a mamografia.

O acompanhamento da mulher no climatério sob hormonioterapia

deve ser rigoroso. Impõem-se exames clínico e ginecológico

periódicos, avaliação do peso, da pressão arterial, das

mamas e do estado metabólico (lípides, glicemia, etc.) e dos

ossos (densitometria óssea). Não é necessário dosar o estradiol

plasmático para se assegurar que a paciente esteja recebendo a

dose correta; o quadro clínico retrata, em geral, a eficiência do

tratamento. Por ocasião do exame ginecológico, pode-se ter boa

idéia da estrogenização pela cor mais rosada da vagina e do

colo, pela presença de muco cervical com alguma filância e

cristalização, e pelo esfregaço celular, o qual era outrora atrófico,

(células basais) e agora apresenta-se com poucas células basais e

parabasais e mais células do tipo intermediário ou superficial.

Para tanto, nem há necessidade de qualquer coloração (basta

acrescentar uma gota de soro fisiológico ao material obtido por

raspado da parede vaginal).

41

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

O seu efeito biológico pode ser medido pela

corneificação vaginal. Estrogênio é um termo operacional; não

indica uma única substância fundamental e seus derivados porque

abrange um gênero de substâncias que apresentam em

comum ações estrogênicas, todas ou algumas.

São classificados, de acordo com a sua origem, em naturais

e sintéticos. Os estrogênios naturais podem ser isolados dos

órgãos e excreções animais. São esteróides derivados do

ciclopentanoperidrofenantreno, que apresentam 4 características

grupo metila no carbono 13 (C-13) e radical oxigênio

nos C-3 e C-17, que parece essencial para a ligação com o receptor

estrogênico. Atualmente, reconhecem-se pelo menos 2

variantes do receptor estrogênico: alfa e beta.

e esterificados.

estradiol referido nessa classificação é o 17 beta-estradiol; o 17

alfa-estradiol é inativo. De acordo com o tempo de permanência

no núcleo celular, os estrogênios são classificados em fortes ou

fracos. São estrogênios fortes o estradiol e a estrona porque permanecem

no núcleo por tempo suficiente para possibilitar ação

que perdura por 24 h. O estriol é um estrogênio fraco porque

42

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

sua afinidade pelo receptor é menor; pode mimetizar um

estrogênio forte desde que seja administrado a cada 4 ou 6 h.

100 vezes menos potente do que o estradiol, dependendo do

sistema biológico utilizado.

e os sulfatos. Um grupo importante de estrogênios conjugados

constituintes dos estrogênios equinos sulfoconjugados,

ou simplesmente estrogênios conjugados, são sulfato de estrona

(55%), equilina (25,1%) e 17 alfa-diidroequinelina (16,6%).

hexaidrobenzoato ou simplesmente benzoato de estradiol.

são classificados em esteroidianos e não esteroidianos.

representados pelo etinilestradiol e pelo promestrieno. O principal

inconveniente do primeiro é a sua ação prolongada no fígado

porque o radical etinila retarda a sua metabolização; o último

é um estrogênio de ação local, sem ação sistêmica descrita.

dietilestilbestrol e ciclofenila. Dietilestilbestrol é utilizado em

oncologia e, o ciclofenil, estrogênio fraco, no tratamento hormonal

de mulheres pós-menopáusicas. O clomifeno, o

estrogênico).

Uma classe importante dos estrogênios é representada

pelos xenoestrogênios, estrogênios xenobióticos ou fitoestrogênios

43

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

(plantas). São substâncias encontradas naturalmente em plantas

ou derivadas de produtos industriais que apresentam a capacidade

de determinar respostas estrogênicas.

Os xenoestrogênios podem ser classificados em

fitoestrogênios e contaminantes ambientais de origem industrial.

da dieta dos animais, inclusive dos humanos. Os contaminantesindustriais

no ambiente. Uma diferença significativa entre os

xenoestrogênios derivados de produtos industriais e os

fitoestrogênios é que os derivados industriais em geral se acumulam

na cadeia alimentar vital e se depositam a longo prazo

no tecido adiposo, ao passo que os fitoestrogênios não se acumulam

nessa cadeia e são rapidamente excretados na urina.

Os principais fitoestrogênios são as isoflavonas, as lignanas

e os corimestranos. As isoflavonas estão presentes em

leguminosas, principalmente na soja, e os corimetranos e as

lignanas em sementes oleaginosas. Outros fitohormônios são os

flavonóides, também chamados flavonas, que constituem os pigmentos

biológicos não-nitrogenados (biocromógenos); compreendem

as antocianinas e as antoxantinas. Flavonóides existem

principalmente nos vegetais; quando encontrados nos animais

derivam das plantas ingeridas. As Antoxantinas são responsáveis

pela cor amarela das pétalas e as antocianinas pela cor vermelha

dos botões das flores e das folhas no outono. Fitoalexinas,

também consideradas como fitoestrogênios, são antibióticos produzidos

pelas plantas contra fungos e bactérias. Resveratrol,

encontrado nas uvas e no vinho tinto e responsável pelo para44

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

doxo francês, é uma das principais fitoalexinas. Há evidências

de que fitoestrogênios também estão presentes na cerveja. A

análise das folhas de 20 tipos de chás comerciais mostrou a presença

de níveis relativamente elevados das lignanas

secoisolariciresinol e matairesinol, consideradas responsáveis pelas

atividades antimutagênica, anticarcinogênica e antioxidante

da infusão das folhas.

Os contaminantes industriais são constituídos pelos

polietoxilatos alquilfenólicos, ftalatos, pesticidas clorados (o,p’-

DDT, por exemplo) e bifenólicos policlorados (PCBs). Os seres

humanos absorvem esses xenoestrogênios pela dieta ou pele.

Mantém os caracteres sexuais secundários da mulher, prolifera

o endométrio, favorece a secreção do muco cervical, aumenta

as contrações tubárias, inibe a implantação do ovo na cavidade

uterina e provoca o crescimento do epitélio vaginal (células

queratinizadas com núcleo picnótico).

O mecanismo exato da sua ação sobre os ossos não está

ainda completamente entendido. Sabe-se que os estrogênios

aumentam a absorção do cálcio e diminuem a sua excreção. O

efeito poderia ser feito indiretamente pela modulação do

paratormônio (PTH), pelo aumento de produção de

calcitonina, pelo aumento da síntese e atividade da vitamina D

e pela ação direta nos osteoblastos onde foram demonstrados

receptores estrogênicos. Os estrogênios têm ação direta nos

osteoclastos, influíndo na produção das citocinas que atuam

como reguladores de sua diferenciação e atividade; diminuem

a produção das interleucinas IL-1 e IL-6, que estimulam os

osteoclastos, e aumentam a produção do fator de crescimento

45

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

osteoclástica. Desta forma, os estrogênios diminuem a remodelação

óssea, preservando a massa óssea e a qualidade da

microarquitetura do tecido ósseo. O efeito estrogênico

independe da estrutura química; etinilestradiol, estrogênios conjugados

A via de administração não é o mais importante, mas a

dose sim. A concentração mínima sérica de E2 que resulta na

inibição da reabsorção óssea em 90% das mulheres tratadas é

de 40 a 60 pg/ml de estradiol plasmático. Esse nível se consegue

com 0,625 mg/dia de estrogênios conjugados; 2 mg/dia

recentes mostram que doses mais baixas poderiam também atuar

na inibição da reabsorção óssea.

A proteção contra a aterosclerose está ligada à redução

da formação das células espumosas, diminuíndo a captura do

LDL-colesterol oxidado pelos macrófagos e também pelo aumento

da produção de apolipoproteína A (ApoA1) pelo fígado,

principal constituinte protéico do HDL-colesterol. A proteção

cardiovascular também estaria ligada ao efeito

vasodilatador, pois o estradiol aumenta a produção ou liberação

de óxido nítrico. O óxido nítrico liberado apresenta efeito

antiaterogênico, por exemplo inibição do músculo liso da

parede vascular e da adesividade endotelial. Contudo, os grandes

estudos randomizados mais recentes não mostraram proteção

cardiovascular primária, nem secundária. De igual

modo, não haveria proteção contra a doença de Alzheimer

nem de câncer de cólon com a terapia hormonal.

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FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

As ações na hemostasia são caracterizadas pela redução

do fibrinogênio plasmático, do fator VII e do inibidor do

ativador do plasminogênio, o que reduz o risco de coagulação

sangüínea. O problema do tromboembolismo na vigência do

tratamento hormonal na pós-menopausa parece representar mais

um fenômeno idiossincrásico desencadeado pelos esteróides.

O estradiol modula ainda o eletroencefalograma e melhora

o equilíbrio em mulheres na pós-menopausa.

Sintomas climatéricos, distúrbios urogenitais na pós-menopausa,

prevenção da fratura osteoporótica da pós-menopausa,

prevenção e tratamento da osteoporose, sangramento uterino

disfuncional, crescimento estatural excessivo, transtorno

disfórico pré-menstrual, tratamento adjuvante da depressão,

entre outras.

Edema, cloasma, porfiria, náuseas, vômitos, diarréia, dor

abdominal, cefaléia, distúrbios menstruais, mastalgia, leucorréia,

hiperplasia endometrial, câncer de mama (aumento do risco

após tratamento prolongado), litíase biliar, hipercalcemia, nervosismo,

pancreatite, tromboembolismo.

Sangramento vaginal de gênese desconhecida, cânceres

estrogênio-dependentes (mama e endométrio), endometriose,

epilepsia, lupus eritomatoso sistêmico, hipertrigliceridemia e

alterações congênitas do perfil lipídico, gravidez, aleitamento,

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FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

antecedente de icterícia gravídica, doença hepática aguda ou

moléstia hepática preexistente que demonstre agravamento na

vigência do tratamento hormonal, porfiria e tromboembolismo,

melanoma, mioma uterino, hipertensão arterial sistêmica

e diabete melito não controlados.

A maior vantagem da via parenteral é evitar a primeira

passagem hepática, diminuindo as repercussões imediatas sobre

as proteínas hepáticas (enzimas e fatores de coagulação), o

perfil lipídico, a composição da bile e sobre o próprio parênquima

hepático. Há aumento do substrato de renina

(angiotensinogênio), da globulina transportadora dos esteróides

sexuais, da globulina transportadora do cortisol e da globulina

transportadora da tireoxina. Essas alterações serão observadas a

longo prazo quando se utilizam as outras vias. O aumento do

angiotensinogênio parece determinar aumento da pressão arterial

em alguns indivíduos, de modo idiossincrásico. Evitando

a primeira passagem hepática diminui-se a inativação do

hormônio e retarda-se o efeito sobre as proteínas hepáticas,

mantendo-se o valor da relação estradiol/estrona próxima daquele

observado no menacme e, portanto, mais fisiológico. Entretanto,

a via mais usada é a oral.

do mês, associando com progestagênio durante os últimos 10

dias nas mulheres com útero (regular a dosagem na evolução).

Na pós-menopausa, o tratamento pode ser continuado

48

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

e o progestagênio, nos casos de útero presente, pode ser administrado

mensalmente ou a cada 3 meses, durante 14 dias.

dia, devendo-se combinar com progestagênio na presença do

útero. O controle clínico do tratamento é realizado a cada 2

ou 3 meses durante o início do tratamento. O controle biológico

é realizado a cada 4 ou 6 meses pela dosagem de estradiol

plasmático, glicemia, colesterol total e frações. Jamais deixar

de realizar os controles mamográfico e ultra-sonográfico de

preferência transvaginal (se útero presente) anual.

mercado brasileiro, sob a forma de estradiol, na dose de 25

mg, a ser aplicado a cada 4-6 meses. É uma via interessante

principalmente em pacientes histerectomizadas.

pode-se utilizar o benzoato de estradiol, na dose de 5 mg

dias. Na pós-menopausa, iniciar com 5 mg; de acordo com a

evolução administrar a droga a cada 3 ou 4 semanas, associando

com progestagênio na presença do útero. Um esquema interessante

é utilizar o benzoato de estradiol (5 mg) por via muscular,

aplicar 1 ampola da associação de estrogênio, progestagênio e

androgênio (hexaidrobenzoato de estradiol-3 mg,

hidroxiprogesterona-75 mg) em pacientes com útero. A grande

vantagem dos injetáveis é a baixa relação custo/benefício,

algo que está de acordo com a realidade socioeconômica da

nossa nação, principalmente na classe dos aposentados.

49

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

estriol, 1-2 mg/dia

promestrieno, 10 mg/dia

existem preparados comerciais seqüenciais contendo valerato

de estradiol (1 a 2 mg/dia) associado a progestagênio; administrar

durante 21 dias seguidos e reiniciar após 1 semana de intervalo.

Na pós-menopausa, esses preparados devem ser evitados

porque somente contém 10 dias de progestagênio, o que

pode ser insuficiente para proteger o endométrio.

Os estrogênios isolados mais utilizados por via oral são os

estrogênios conjugados. Na pós-menopausa inicial, começa-se

o tratamento com 0,625 mg diariamente, associando-se com

progestagênio durante 14 dias a cada 1 ou 3 meses quando o

útero é presente. É possível associar com progestagênio de modo

contínuo quando se quer evitar o fluxo menstrual. Na evolução

pode ser necessário acertar a dose, pois, algumas pacientes necessitam

de apenas 0,3 mg diários. Para o estabelecimento de

ciclos artificiais, a dose diária é de 0,625 a 1,25 mg durante 21

dias, associado a progestagênio nos últimos 10 dias.

urogenital pode-se usar creme vaginal com estrogênios conjugados

(0,625 mg/g) ou creme vaginal com estriol (1 mg/g), diariamente,

durante 2 semanas, e depois 2-3 vezes por semana,

seguindo a mesma orientação da via oral, pois a absorção vaginal

praticamente equivale à da via oral. Promestrieno é utilizado sob

a forma de creme contendo 10 mg/g; pode ser usado na pele

para o tratamento da acne ou por via vaginal, para o tratamento

dos fenômenos atróficos, pelo tempo julgado necessário.

50

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

para distúrbios do trofismo e da dinâmica urogenital na dose

de 1 ou 2 mg/dia. Aparentemente não há necessidade de adicionar

progestagênio, pois, o estriol nessa dosagem não estimula

o endométrio. Os estrogênios conjugados podem ser usados

servindo para o tratamento dos distúrbios do climatério e da

pós-menopausa, porque altera substancialmente as proteínas

hepáticas, aumentando o risco de tromboembolismo e de hipertensão

arterial.

51

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Os progestagênios são definidos como compostos que,

agindo no endométrio, induzem alterações características da

gestação e são capazes de manter a gravidez em animais

ooforectomizados. Seu efeito é dose e tempo dependente. Agem

em receptores específicos, como também nos receptores de

estrogênio, androgênios, glicocorticóides e mineralocorticóides,

produzindo, desta forma, efeitos variados.

Os progestagênios podem ser classificados em naturais e

sintéticos. Realmente, existe um único composto natural, a própria

progesterona.

O produto natural é a progesterona, esteróide derivado

do colesterol e secretado, em sua maior parte, por células tecaluteínicas

do corpo lúteo, pelo trofoblasto e pelo córtex da supra-

renal.

É insolúvel em água (no início não existia a micronização),

não podendo ser administrada por via oral. A via de administração

é a intramuscular, em veículo oleoso.

É secretada pelo corpo lúteo, e age em receptores de progesterona

que se localizam no núcleo das células-alvo.

Na corrente sangüínea, liga-se fracamente às proteínas,

sendo rapidamente metabolizada. Cerca de 20% dela encontra-

se fortemente ligada à proteína de ligação dos corticosteróides

e, o restante, à albumina.

52

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Cerca de 50% da progesterona é metabolizada no fígado

ligação entre os carbonos 4 e 5 e os grupamentos cetonas

situados nos carbonos 3 e 20. Este processo resulta em dois

isômeros da pregnanediona, quatro isômeros da pregnenolona

e oito isômeros do pregnanediol. Nos tecidos extra-hepáticos a

disto, a progesterona é submetida a hidroxilação no carbono

21, formando a desoxicosticosterona (DOCA).

Quantitativamente, o mais importante metabólito

urinário é o pregnanediol.

Os progestagênios de síntese podem ser subdivididos em:

estruturalmente semelhantes à progesterona ou à testosterona.

O primeiro grupo origina outros dois: os derivados da pregnana

e os da norpregnana. Já do segundo grupo derivam os compostos

sem e com etinila, este último compreende os derivados

da estrana e da gonana.

A manipulação da molécula da progesterona levou ao

desenvolvimento de potentes progestagênios.

A adição do grupamento hidroxila ao carbono 17 da progesterona

promove a perda da sua atividade biológica. No entanto,

a acetilação ou a hidroxilação da 17-hidroxiprogesterona

lhe confere certo potencial progestacional.

A manipulação da molécula de acetato de 17-hidroxiprogesterona

no carbono 6, fez com que o efeito pela via oral

fosse semelhante ao da parenteral. A este grupo pertencem:

53

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

- acetato de medroxiprogesterona;

- acetato de megestrol;

- acetato de ciproterona;

- acetato de clormadinona;

- medrogestona.

Manipulação diferente originou a diidrogesterona. Nesta

molécula, o grupamento metila do carbono 10 está na orientação

duas orientações são opostas àquelas presentes na progesterona.

Outra alteração encontrada é uma dupla ligação entre os

carbonos 6 e 7.

O acetato de medroxiprogesterona liga-se fracamente à

albumina. Com relação ao seu metabolismo, pouco se sabe.

Acredita-se que haja perda do grupamento cetona do carbono

3 e hidroxilação, primeiramente nos carbonos 6 e 21, originando

os gluconatos. Quanto ao grupamento acetato, termina

intacto após a metabolização.

Dentro deste grupo, admite-se, atualmente, uma nova

classe de progestagênios, denominados de derivados 19-

norpregnanos, que podem, por sua vez, serem acetilados (acetato

de nomegestrol, nestorona) ou não-acetilados (demegestona,

promegestona e trimegestona). A trimegestona vem sendo empregada

pela sua alta seletividade ao receptor de progesterona

e pela alta potência progestagênica.

Dentro ainda deste mesmo grupo, dos progestagênios estruturalmente

semelhantes à progesterona, há uma nova estrutura

o progestagênio – drospirenona – que mais se aproxima exatamente

do perfil farmacológico da progesterona natural (Tabe54

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

la 1). A drospirenona e a progesterona apresentam elevadas

afinidades de ligação aos receptores da progesterona e

aldosterona e baixas afinidades de ligação aos receptores

androgênicos e estrogênicos. Ambas, progesterona e

drospirenona, são antiandrogênicas, sendo destituídas de quaisquer

efeitos androgênicos e não possuem atividade

glicocorticóide e antiglicocorticóide. Ambos compostos mostram

atividade antialdosterônica considerável. Em particular, a

drospirenona se contrapõe aos efeitos adversos relacionados ao

estrogênio, como retenção hídrica e ganho de peso. Também

existe efeito benéfico sobre a pressão arterial, principalmente

nas mulheres levemente hipertensas.

Progesterona

Derivados da 17-alfa

hidroxi

Acetato de ciproterona

Acetato de medroxiprogesterona

Derivados da 19-norprogesterona

Acetato de

nomegestrol

Trimegestona

Derivados da 17alfa

espirolactona

Drospirenona

Derivados da 19-

Nortestosterona

Noretisterona

Levonorgestrel

Gestodeno

Desogestrel

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Alterações químicas na testosterona produziram um grupo

de progestagênios orais potentes, etinilados e não-etinilados.

Do primeiro subgrupo originaram os derivados da estrana e da

gonana.

Com a adição do radical etinila ao carbono 17 da testosterona,

esta perde, em parte, sua atividade androgênica e adquire

atividade progestacional, podendo ser usada por via oral.

A remoção do grupamento metila do carbono 10 promove o

efeito progestacional da molécula e torna praticamente virtual

a sua ação androgênica. O composto resultante é a noretindrona

ou noretisterona.

Há quatro importantes derivados da noretindrona, com

atividade biológica por via oral:

- noretinodrel;

- linestrenol;

- acetato de noretindrona;

- diacetato de etinodiol.

O noretinodrel difere da noretindrona por apresentar

uma dupla ligação entre os carbonos 5 e 6, e não entre os carbonos

4 e 5. O linestrenol não tem radical cetona no carbono

3. O acetato de noretindrona tem um grupamento acetato no

carbono 3. E, finalmente, o diacetato de etinodiol possui dois

grupamentos acetato nos carbonos 3 e 17.

O metabolismo da noretindrona não parece diferir do

dos outros esteróides endógenos, incluíndo redução, hidroxilação

e conjugação. A maior concentração dos metabólitos, na

corrente sangüínea, reside nos sulfatos, seguido pela noretindrona

não-conjugada e seus metabólitos e pouquíssima quanti56

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

dade de gluconatos. Na urina encontra-se justamente o inverso.

Esta diferença resulta da maior afinidade do sulfato pela

albumina e pela maior taxa de filtração glomerular dos

gluconatos. O sulfato de noretindrona é importante para a

manutenção do nível progestacional, uma vez que as sulfatases

presentes em alguns tecidos clivam este hormônio inativo em

outro com atividade biológica.

O acetato de noretindrona e o diacetato de etinodiol sofrem

hidrólise, ao passo que o linestrenol sofre hidroxilação e

subseqüente oxidação do carbono 3, ambos originando um composto

precursor. O noretinodrel parece ser convertido em noretindrona,

o que ainda não foi comprovado.

A substituição do grupamento etila pelo metila no carbono

13, fornece à noretindrona maior potencial progestacional

por via oral. Esta gonana é denominada de norgestrel, sendo

sintetizada como uma mistura de compostos, na qual o levonorgestrel

é a forma biologicamente ativa. Potentes progestagênios

são sintetizados a partir da molécula de levonorgestrel, a saber:

- desogestrel;

- norgestimato;

- gestodeno.

A remoção do grupamento cetona do carbono 3 e a adição

do grupamento metilena no carbono11 origina o

desogestrel. A introdução de dupla ligação entre os carbonos

15 e 16, o gestodeno. E, por fim, a introdução do grupamento

oxima no carbono 3 e do acetato no carbono17 o norgestimato.

A metabolização do levonorgestrel é muito semelhante à

da noretindrona. No sangue, o metabólito mais encontrado é o

sulfato de levonorgestrel que, do mesmo modo que o sulfato de

noretindrona, é clivado pelas sulfatases teciduais, originando

57

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

efeito progestacional. Os metabólitos mais encontrados na urina

são o gluconato de tetraidrolevonorgestrel e o gluconato de

Em geral, aceita-se que o desogestrel seja o precursor do

3 ceto-desogestrel, conhecido como etonogestrel. Tal dado foi

confirmado após a observação da concentração sangüínea do

etonogestrel ser mais prevalente após a administração do

desogestrel. O etonogestrel liga-se em 32% com a SHBG e em

66% com a albumina; apenas 2 a 3% circula no plasma em sua

forma livre.

Quanto ao norgestimato, observou-se que cerca de 22%

é metabolizado em levonorgestrel.

O gestodeno sofre redução, hidroxilação e conjugação,

originando uma série de metabólitos, entre eles o levonorgestrel,

em pequena quantidade. Circula ligado à SHBG em 75% dos

casos, 24% à albumina e apenas 1% permanece livre no plasma.

O gestodeno parece ter um índice substancialmente mais

alto de seletividade (relação entre a atividade progestagênica e

a atividade androgênica) do que alguns progestagênios atualmente

utilizados na terapia hormonal (TH) (como por exemplo,

o levonorgestrel e a noretisterona). A associação do

gestodeno em regime cíclico por 12 dias protege o endométrio

e evita o desenvolvimento de hiperplasia endometrial, proporcionando

bom controle de ciclo, sem se opor aos efeitos benéficos

do estradiol sobre a sintomatologia, o perfil lipídico e a

massa óssea. A associação hormonal estroprogestativa (estradiol

mcg por 12dias), indicada para TH oral combinada cíclica

contínua, promove tratamento efetivo dos sintomas climatéricos.

58

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Em estudo de longo prazo, os parâmetros bioquímicos de remodelação

óssea (relação entre absorção e formação óssea) diminuíram

significativamente. A determinação da densidade mineral

óssea nestes estudos mostrou que a associação estradiolgestodeno

efetivamente previne a perda da massa óssea relacionada

à menopausa, promovendo a redução do risco de fraturas

de extremidades em pacientes climatéricas.

As alterações endometriais iniciadas na ovulação, e que

duram até a fase menstrual demonstram o efeito progestacional.

A espessura do endométrio não se altera em relação à fase

pré-ovulatória, no entanto as glândulas tornam-se tortuosas e

as artérias espiraladas intensificam seu enovelamento.

Identificam-se três fases neste período:

Identificam-se, claramente, vacúolos subnucleares em

até 50% da glândulas endometriais. Este fato é

patognomônico da ovulação e ocorre até 36 h após a mesma;

os vacúolos podem persistir até o sexto dia após a ovulação.

Neste período as mitoses são raras.

A secreção glandular é abundante e o edema do estroma

evidente, com pico entre o oitavo e nono dia após a ovulação;

visualiza-se ainda, à microscopia eletrônica, o alargamento dos

orifícios glandulares. Células ciliadas em abundância parecem

obstruir a entrada das glândulas (deste período em diante estas

59

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

células diminuem em número e seus cílios encurtam). Os núcleos

assumem posição basal. As artérias espiraladas iniciam sua

diferenciação entre o nono e décimo dias após a ovulação.

Nesta fase inicia-se a decidualização do estroma, acompanhada

de regressão do edema. Estas alterações começam ao

redor das artérias espiraladas e seguem em direção às glândulas

localizadas na superfície do epitélio.

O endométrio pode sintetizar e secretar prolactina, sendo esta

atividade estimulada pela presença e pela dose de progesterona.

De maneira geral, a progesterona promove a diminuição

hidroxiesteróide desidrogenase, enzima responsável pela conversão

de estradiol em estrona.

Com relação ao tipo de progestagênio há algumas diferenças

no mecanismo de ação. Sabe-se que os derivados 19nor

apresentam efeito atrófico mais intenso.

É a região muscular mais especializada do trato genital

feminino. As fibras musculares lisas dispõem-se em diferentes

direções, dividindo este órgão em regiões anatômicas e funcionais

distintas, que dependem, de certa maneira, da exposição

hormonal.

É o único músculo liso que depende da ação ao estrogênio

para apresentar atividade espontânea e rítmica. Deste modo, a

ação da progesterona se relaciona com o tempo de exposição

ao estrogênio, isto é, o miométrio que não foi submetido à ação

estrínica não altera a sua atividade sob efeito da progesterona.

60

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Ao inverso, o miométrio que foi previamente estimulado pelo

estrogênio modifica seu padrão contrátil na presença de progesterona,

com diminuição da contratilidade.

As alterações do muco cervical, durante o ciclo menstrual,

talvez sejam as mais conhecidas.

Na presença da progesterona, o muco torna-se mais

espesso, diminuindo sua quantidade, filância e cristalização,

criando um ambiente hostil à migração dos

espermatozóides.

A tuba uterina também responde aos hormônios

esteróides.

Como no endométrio, a endossalpinge, na presença de

o estradiol em estrona. As células na fase secretora

perdem seus cílios, as mitoses são raras e há aumento do número

de células secretoras.

A miossalpinge acha-se disposta em camadas, e na região

do istmo tende a formar uma camada circular e outra longitudinal;

já na ampola a musculatura é menos exuberante. A progesterona

inibe a contração da musculatura tubária.

A vagina, como os outros órgãos, também responde à progesterona,

a qual parece impedir a maturação das células da

camada intermediária do epitélio vaginal.

Com relação ao esfregaço, predominam as células

parabasais.

61

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

A função da mama é a lactação. Na mulher em idade

reprodutiva, em período não-gestacional, a mama permanece

em “repouso”. No entanto, existe uma série de mudanças periódicas,

decorrentes das flutuações hormonais em cada ciclo

menstrual.

Com relação à progesterona, exerce as seguinte ações:

- maturação do galctóforo;

- desenvolvimento dos ácinos;

- inibe a vasodilatação;

- inibe o edema tecidual;

- inibe a diferenciação celular do ducto;

- inibe a proliferação ductal induzida pelo estrogênio.

Recentemente, dados de literatura sugerem que a progesterona

não teria efeito protetor na mama à semelhança do

que ocorre no endométrio, quando usada em doses terapêuticas.

Os hormônio sexuais e seus metabólitos podem exercer

várias ações no sistema nervoso central (SNC). Estas incluem

ações diretas e indiretas sobre os neurônios, células da glia e

vasos. A maioria destes efeitos requer a presença de receptores

esteroídicos mediados por genes, transcrição e tradução,

que podem levar horas ou mesmo dias para promover as alterações

biológicas.

A progesterona apresenta diversas ações no SNC, que

podem ser subdivididas, de acordo com o tempo médio que

decorre entre a sua administração e o seu efeito, em:

62

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

- estimula a liberação de dopamina no núcleo estriado;

- estimula liberação de GnRH pelo hipotálamo;

- modula a capacidade de ligação do receptor da ocitocina

no hipotálamo;

- inibe a capacidade de ligação do receptor de opióide;

- potencializa as ações do GABA.

- resposta genômica mediada pelo receptor esteroídico;

- diferenciação e crescimento dos nervos;

- modulação das partículas protéicas intramembrana;

- alteração citoarquitetural;

- alteração sináptica no hipotálamo.

Além disto, atua no centro termorregulador, gerando

aumento da temperatura basal corpórea.

Podem-se utilizar os progestagênios de síntese nas seguintes

eventualidades:

- sangramento disfuncional do endométrio;

- amenorréia;

- climatério;

- anticoncepção;

- deficiência na fase lútea;

- síndrome da tensão pré-menstrual;

- endometriose;

- hirsutismo;

- puberdade precoce;

- adenocarcinoma de endométrio;

- osteoporose grave.

63

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

- tromboembolismo;

- doença varicosa grave;

- hipercolesterolemia;

- infarto agudo do miocárdio;

- doença enxaquecosa crônica;

- obesidade;

- pacientes com tendência a apresentar cloasma;

- tabagismo;

- lesões intra-epiteliais do duto mamário.

- oral;

- intramuscular;

- implante;

- transdérmica;

- anel vaginal;

- intranasal;

- dispositivo intra-uterino.

- irritabilidade;

- cefaléia e ou enxaqueca;

- ganho de peso;

- edema;

- prurido e outras manifestações alérgicas;

- alteração no perfil lipídico, principalmente os derivados

19nor;

- mastalgia;

- diminuição da libido;

- efeitos mamários.

64

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

O papel dos androgênios na terapia hormonal na pósmenopausa

(TH) é uma área de grande controvérsia. Os clínicos

diferem de opinião, desde aqueles que acreditam que a adição

de androgênio seja uma prática perigosa e da qual se possa

arrepender, até aqueles que acreditam que a aplicação dos androgênios

seja vital para a manutenção dos niveís de energia,

função cognitiva e libido. Esse debate é muito apaixonado e

constituido mais de mitos do que de um sólido conhecimento

da literatura disponível.

A homeostase androgênica se altera no climatério. Para a

maioria das mulheres, a terapia estrogênica é suficiente para

tratar os sintomas que aparecem com a menopausa. Com raras

exceções certos sintomas persistem a despeito da adequada terapia.

Nestes casos, a adição de substâncias androgênicas pode

ser útil. Por outro lado, esta terapia é associada a efeitos colaterais,

que podem ser de ordem metabólica, cosmética e psicológica,

a depender da dose, da via de administração e do composto

empregado.

Os androgênios foram inicialmente descritos como compostos

que induzem o desenvolvimento de caracteres sexuais

secundários masculinos. Tais compostos possuem uma estrutu65

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

ra de 19 carbonos. Há 3 grupos clinicamente relevantes de

androgênios: precursores, testosterona e metabólitos androgênicos.

Os precursores incluem a deidroepiandrostenediona

(DHEA), sulfato de deidroepiandrostenediona (DHEAS) e

androstenediona.

A testosterona é o androgênio clássico, tendo vários

metabólitos, incluíndo a deidrotestosterona. Os androgênios

são produzidos pela via de síntese dos esteróides. Assim, constituem

passagem importante na produção do próprio estradiol,

por aromatização. Há três sitios básicos onde ocorre a produção

dos androgênios: os ovários, as glândulas supra-renais e o

tecido adiposo periférico, que na realidade funciona como um

órgão de síntese endócrina. O seu metabolismo ocorre principalmente

no fígado e nos tecidos. A testosterona pode tanto ser

ser convertida em deidrotestosterona. Os rins são os responsáveis

pela sua excreção.

A testosterona tomada por via oral, é rapidamente

metabolizada e inativada pelo fígado. Por esta razão precisa ser

modificada para ser administrada por via oral ou então deve

ser ministrada por outra via. Neste aspecto é muito similar ao

estradiol.

A meia-vida da testosterona no soro é de 10 a 20 minutos.

Para ter aplicação clínica, deve ser administrada em preparações

de liberação sustentada. Isto se consegue ao colocá-la

em veículo injetável pesado, tal como o óleo de sésamo. Alternativamente,

pode ser acondicionada em implantes de libera66

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

ção lenta. Outra opção é modificar a sua estrutura química,

resultando em compostos como o undecanoato de testosterona,

que é eficiente quando administrado oralmente.

Na América do Norte a via oral, os injetáveis depot e os

implantes subcutâneos são os métodos mais utilizados. Muitas

destas preparações combinam estrogênio e testosterona. Sistemas

de liberação transdérmica e vaginal estão sendo desenvolvidos

e usados na Europa. Há interesse atualmente no uso de

DHEA ou DHEAS na pós-menopausa.

A queda mais dramática dos níveis de testosterona

ocorre em mulheres após a ooforectomia; com a menopausa

natural, a mudança é mais sutil. Devido a este declínio, a

terapia hormonal com testosterona tem sido defendida. Enquanto

os níveis de testosterona caem logo após a

ooforectomia, eles ainda permanecem estáveis para a maioria

das mulheres. Não se pode distinguir mulheres com ou

sem ovários na menopausa, tendo por base somente os níveis

de testosterona, porque estes níveis entre os dois grupos

se confundem muito. Clinicamente a mensuração basal da

testosterona é muito pobre para identificar pacientes que

vão ou não se benificiar com esta terapia. Diferentemente,

parece que cada mulher tem nível específico de circulação

de testosterona e este ponto precisa ser determinado por

meio de tentativas. Algumas mulheres parecem manter os

níveis de circulação de androgênios sempre adequados no

decorrer de suas vidas, ao passo que outras se beneficiam

grandemente com a terapia androgênica.

67

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Os benefícios da terapia androgênica estão listados na

Tabela 1. Enfatiza-se que muitos destes efeitos positivos estão

no eixo psicológico, no qual documentação objetiva é problemática.

Finalmente, muitas tentativas iniciais usaram doses que

produziram níveis de testosterona plasmática em patamar

farmacológico diferente dos fisiológicos.

Alguns estudos documentaram muitos dos aspectos positivos

da terapia com testosterona, usando um preparado

parenteral combinado de estrogênio e testosterona. Tais estudos

incluíram pacientes com menopausa natural e cirúrgica.

Demostraram que o comportamento sexual motivado,

sofre efeitos benéficos com a terapia com testosterona. Isto inclui

efeitos positivos em fantasias sexuais, desejo sexual e excitação.

No entanto, não havia associação com a atividade do coito.

↑ Desejo sexual

↑ Excitação

Sem resposta fisiológica

Sem resposta interpessoal

Diminuída

↑ Memória

Mais estável

Mais energia

Manutenção

68

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Myers et al estudaram um grupo de mulheres com menopausa

natural, usando 5 mg de metiltestosterona. Este preparado

não aumentou os níveis de testosterona endógena mas

atuou como um androgênio, em nível das células-alvo. Seus

resultados são similares ao estudo anterior mas as conclusões

diferem no que tange ao número de atividade sexual.

Concluiu-se que em indivíduos saudáveis, os esteróides

sexuais contribuíram pouco para a efetiva expressão da sexualidade.

A função cognitiva também parece ser afetada pelas

mudanças da menopausa. Novamente parece que a

testosterona pode aliviá-la particularmente com respeito à

memória de curto e longo tempo e à capacidade de racíocinio

lógico. A preservação destas funções cognitivas são descritas

com estrogênio ou testosterona. Isto sugere que os

estrogênios podem ser o elemento-chave e o impacto da

testosterona é mediado por sua conversão em estrogênio. Há

necessidade de investigações mais profundas.

O humor é afetado pelos androgênios. Mulheres em tratamento

com testosterona isolada, ou associada ao estrogênio,

disseram estar mais animadas, mais felizes e com maior energia

comparadas com mulheres que recebiam somente estrogênio.

Seus resultados em testes padronizados, mostraram melhorias

nos sintomas psicológicos e psicossomáticos, maior nível de energia

e de bem-estar do que as do grupo controle.

A predominância de osteoporose em mulheres mais do

que em homens, levantou a possibilidade de que os androgênios

podem ter algum efeito positivo na massa óssea e no metabolismo

ósseo. Assim como tem sido identificado nos ossos recepto69

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

res de estrogênio, receptores específicos de androgênios têm

sido identificados em células semelhantes ao osteoblasto. A testosterona

também tem um impacto sobre o metabolismo ósseo,

de forma semelhante ao estrogênio, mas parece ser menos

potente.

Estudo feito por Horowitz revelou que perto de um

quarto de homens com hipogonadismo (síndrome de

Klinefelter) tinham osteopenia. Outro estudo de Finkelstein

revelou que homens com hipogonadismo hipogonadotrófico

idiopático tinham a densidade mineral óssea comprometida

e que isto poderia ser melhorado com a terapia com

testosterona ainda que em extenção limitada. Já o impacto

dos androgênios no metabolismo ósseo das mulheres é pequena.

Ainda há muito pouca informação para se comparar os

efeitos dos diferentes preparados androgênicos. O consenso

geral é de que eles atuam de modo comparável, indiferentemente

da preparação utilizada.

Os benefícios da terapia com testosterona precisam ser

confrontados com os seus possíveis efeitos adversos.

Os riscos e os efeitos adversos da terapia androgênica podem

ser divididos em: metabólicos, cosméticos e psicológicos, e

estão listados na Tabela 2. Deve-se distinguir entre os efeitos

colaterais que possam ser atribuídos aos efeitos fisiológicos dos

androgênios, daqueles relacionados com as propriedades

farmacológicas dos agentes terapêuticos.

70

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

A complicação mais citada da terapia androgênica seria

o impacto sobre o perfil lipídico, visto a diferença desse metabolismo

em relação aos sexos. Descreveu-se a redução dos níveis

de HDL em mulheres com a síndrome de ovários policísticos

e hiperandrogenismo. No homem esse aspecto difere mostrando

uma correlação positiva entre os níveis de testosterona e

HDL. A obesidade central e a redução da globulina transportadora

de hormônios sexuais (SHBG), proporcionam um nível

mais elevado de testosterona livre, deteriorando o perfil lipídico,

assim como aumentando os níveis de PAI-1, um mediador importante

no risco cardiovascular. Por outro lado, há estudos

demostrando que a administração parenteral tem menor efeito

sobre o perfil lipídico do que a oral.

Em resumo, ainda há muito pouca informação para levar

a conclusões definitivas sobre o impacto da terapia com

androgênio na pós-menopausa. Os achados dos vários trabalhos

são contraditórios. Os níveis de HDL e LDL são apenas poucos

Hirsutismo

Acne

Aumento do clitóris

Masculinização

Efeitos de vício

Estimulação indesejada da libido

71

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

de muitos elementos que contribuem para a etiologia da doença

coronariana na mulher. Mais avaliações são necessárias para estabelecer

qual é o verdadeiro efeito dos androgênios no sistema

cardiovascular.

Vários estudos tentaram mostrar associação entre nível

elevado de androgênio e câncer de mama. Não podemos nos

esquecer neste particular, que o androgênio na mama aromatizase

e se transforma em estrogênio, alcançando concentrações

mais elevadas, o que poderia favorecer o risco maior desta

neoplasia.

No entanto, pela contradição dos trabalhos efetuados e

relacionando o uso dos androgênios com risco de câncer de

mama pesquisas mais intensas deverão ser efetuadas.

As preparações orais com androgênios têm sido citadas

como fatores que elevassem a incidência de disfunção hepática

e câncer. A incidência destes problemas não tem sido bem

estabelecida e eles só foram observados em terapêutica com dose

muito alta de metiltestosterona (150 mg/dia). Ainda que o

risco seja baixo em mulheres que estão usando dosagens pequenas

(1,25 a 10 mg/dia), estas pacientes devem submeter-se

a testes de função hepática periodicamente.

No que se refere a efeitos cosméticos e mudança no tom

de voz, devido à terapia com testosterona, há poucos relatos

publicados. Portanto, considerações sobre estes efeitos devem

ser cuidadosas.

Observação surpreendente compartilhada por muitos

médicos é o perfil psicológico de muitas mulheres que estão

usando terapia com testosterona, particularmente quando administrada

por via parenteral. Mesmo quando sérias complica72

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

ções são suscitadas pela terapia, como clitoromegalia e hirsutismo,

tais pacientes são completamente incapazes de parar com

a medicação. Isto se apresenta como “algo similar a um vício”.

As tentativas de disuadí-las geralmente falham.

O uso da terapia tópica com androgênios está limitada

principalmente ao tratamento das distrofias da vulva. A sua eficácia

foi primeiramente descrita por Cinberg em 1945.

No presente, a testosterona tópica é especificamente usada

para o tratamento do líquen escleroso e atrófico e outras

distrofias da vulva.

Líquen escleroso e atrófico é uma condição dermatológica

caracterizada por prurido, aspereza regional e ulcerações. Este

processo é piorado pelo trauma local, roupa e o coçar. Os achados

de ultra-estrutura são aumento local do metabolismo de

colágeno e decréscimo no número de capilares.

A doença é tipicamente associada com a baixa dos níveis

de deidrotestosterona e androstenediona, ao passo que os níveis

de testosterona livre estão altos. Friedrich e Kalra sugerem

responsável pela converção de testosterona em

deidrotestosterona localmente. Nestes estudos foi administrado

propionato de testosterona tópico a 2%. A deidrotestosterona

e a testosterona se elevaram no soro significativamente. Os autores

propõem que a terapia com testosterona induz o aumento

se retorno às condições normais da pele, neovascularização

e perda da homogeneidade anormal da zona dérmica. Em re73

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

sumo, a testosterona aplicada localmente na vulva, na terapia

do líquen escleroso, oferece bons resultados. Há entretanto absorção

sistêmica e as pacientes devem ser observadas com relação

aos efeitos colaterais, quando tratadas por longo período

de tempo. É interessante notar que a variabilidade nos efeitos

colaterais pode representar a variação no número de receptores

androgênicos e a sensibilidade de cada paciente.

Em um dos relatórios iniciais sobre terapia androgênica

em mulheres, Greenblatt em 1949 sugere os seguintes procedimentos

para o seu uso em mulheres na menopausa:

“Em certas pacientes com síndrome menopausal, nas quais

a terapia com estrogênio não foi satisfatória... A mulher que

não é psicologicamente frígida e na qual é desejável o crescimento

da libido.”

Apesar de se dispor de novas informações, esta conduta é

ainda bastante atual.

O uso de androgênio na TH não deve ser rotineiro. Testosterona

sistêmica por si só sem estrogênio, não tem lugar na

medicina moderna; preparações tópicas podem ser usadas, em

condições dermatológicas específicas, como foi citado previamente.

Entretanto, achamos que a testosterona e os androgênios

devem ser considerados como terapia coadjuvante em

circustâncias especiais. Os critérios para se considerar uma paciente

estrogênios para diminuir os sintomas climatéricos; b) ausênciade alterações da tireóide e hiperprolactinemia;

psicopatia; d) diminuição da libido, desatenção e falta de ener74

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

gia. Se todos estes critérios forem satisfeitos, devemos dosar os

níveis basais de testosterona e DHEA no soro, assim como obter

um perfil lipídico. Inicia-se a terapêutica com um combinado

com baixa dose de estrogênio e metiltestosterona. Por causa

desta escolha fazemos também testes para função hepática.

Reavaliamos a situação após tres mêses de terapia. Se a paciente

estiver se dando bem, mantemos o tratamento por um ano,

quando reverteremos, para o uso de estrogênio sem testosterona.

Está abordagem tem sido recompensada com boa resposta. A

incidência de efeitos colaterais é mínima e as pacientes podem

suspender o uso de testosterona, sem grandes problemas.

Outra abordagem que nos parece aceitável, é seguir o

mesmo protocolo, mas escolher um preparado com testosterona

parenteral. Se isto for feito, os níveis de testosterona no soro

precisam ser avaliados com freqüência, preferivelmente em intervalos

mensais. Devemos ter cuidado para menter os níveis

de testosterona em patamar fisiológico. Então, a dose deve ser

individualizada e freqüentemente ajustada. Apresentam-se, na

Tabela 3, os androgênios mais utilizados em TH.

Metiltestosterona_______________________________1,25 - 2,5 - 5,0 mg/dia

Undecanoato de testosterona________________________________40 mg/dia

Cipionato de testosterona__________________________50 - 100 mg/mês

Enantato de testosterona___________________________50 - 100 mg/mês

Implante de testosterona___________________________25 mg/ 6/6 meses

Benzoato / Fenilpropionato de estradiol_____________________5 mg/mês

Propionato/Fenilpropionato/Isocaproato de testosterona______100 mg/mês

75

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Alguns preferem adminstrar dosagens mais altas, particularmente

de testosterona por implantes subcutâneos.

Em conclusão, os androgênios são coadjuvantes úteis na

TH para mulheres bem selecionadas. Estas pacientes devem

ser seguidas de perto e reavaliadas constantemente. São ainda

necessárias maiores investigações nesta área de tão grande relevância

clínica.

76

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Tema sempre atual e dos mais controversos nos seus variados

aspectos, tentaremos analisá-lo de forma objetiva e prática.

A escolha de um método anticonceptivo constitui, às vezes,

difícil problema para a mulher madura e para seu médico.

A partir dos 35 anos de idade, involui gradativamente a função

reprodutiva, embora a mulher possa permanecer fértil por

mais 10 a 15 anos, período durante o qual se observam o aumento

da morbimortalidade materna e perinatal e maior risco

de anomalias congênitas.

Não podemos deixar de considerar alguns dados da

ocorrência de partos prematuros, toxemia e hipertensão

incidência da síndrome de Down (1/32 aos 45 anos de

idade).

Alguns fatores contribuem para diminuir a fertilidade

de insuficiência lútea e dos ciclos anovulatórios; b) menor freqüênciade coitos;

abortamentos por causas cromossômicas.

Estudos recentes indicam que 80% das mulheres com

mais de 45 anos de idade têm ciclos anovulatórios. A fertilidade

masculina também declina com a idade.

77

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Embora não contemos com estatística confiável quanto à

fertilidade dos casais maduros – não devemos e nem podemos

considerar a concepção como provável entre eles.

No Reino Unido, no ano de 1984, ocorreram quase 1000

gestações em mulheres com idade entre 45 e 49 anos e mais de

40 gestações em mulheres com mais de 49 anos. Vale ressaltar

que, naquele mesmo país, a maior taxa de abortamentos é encontrada

no grupo etário com mais de 35 anos.

No Brasil, neste mesmo ano, segundo dados do Ministério

da Saúde, foi de 1476 o número de partos ocorridos em

mulheres com idade acima dos 50 anos. Sabemos que, na prática,

este número é bem mais significativo, embora não saibamos,

ao certo, a fase da vida em que a fertilidade pode ser considerada

igual a zero. Daí a necessidade imperiosa de estarmos

atentos ante à possibilidade de gravidez na mulher climatérica,

tendo em vista os transtornos que podem advir para a paciente

e para os quais concorre também o fator individual. O uso de

qualquer método contraceptivo em mulheres acima dos 35 anos

de idade apresenta menor taxa de mortalidade quando comparado

àquelas que não estão utilizando. A exceção está nas

usuárias de pílula, tabagistas e com mais de 40 anos.

Por todos os fatores sumariamente analisados, muitas vezes

associados a problemas sociais e econômicos é que aumenta

a importância em se utilizar, nessa faixa etária, um método

anticonceptivo eficaz e que ofereça um mínimo de riscos para

as pacientes. Lembrar que, em geral, a terapia hormonal (TH)

não tem ação contraceptiva.

O climatério é considerado como o período da vida da

mulher que corresponde à transição entre a fase reprodutiva e

78

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

a não-reprodutiva; baseado neste conceito é que devemos orientar

a anticoncepção até um ano após a última menstruação

(menopausa – FSH superior a 30-35 mUI/mL). A despeito do

elevado número de informações disponíveis sobre os métodos

anticoncepcionais, constata-se, ainda, ser pequeno o conhecimento

sobre o uso em mulheres na perimenopausa.

Passemos agora a analisar os diversos métodos anticoncepcionais:

a. Anticoncepção oral combinada: * Monofásica

* Bifásica

* Trifásica

b. Minipílulas (progestagênio de uso contínuo)

c. Pílula emergencial (pós-coital)

d. Injetáveis: * Mensal

* Trimensal

e. Implantes

f. Anel Vaginal

g. Transdérmico

a) Condom (preservativo masculino e feminino)

b) Diafragma vaginal

c) Espermaticida

a) Rítmico (vários)

b) Coito interrompido

a) Esterilização: Masculina

Feminina

Tópico dos mais controversos, principalmente em se tratando

de mulheres na faixa climatérica, exige que façamos algumas

considerações que nos parecem da maior relevância.

79

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Quase 40 anos se passaram do lançamento da primeira

pílula comercializada no mercado farmacêutico mundial. É importante

ressaltar a drástica redução das doses dos esteróides.

De uma dose de 210,0 mg por ciclo no início da década de

1960, dispomos atualmente de associações com menos de 2,0

mg por ciclo. A redução das doses foi fundamental para a relação

riscos x benefícios. Com as elevadas doses, os AOC causavam

uma série de efeitos desagradáveis, inibindo profundamente

o eixo neuroendócrino e promovendo alterações metabólicas

importantes. Devemos ainda ressaltar a ação inerente a cada

um dos componentes da pílula e que a atribuição dos efeitos é

dependente da dose empregada, bem como da relação

estrogênio/progestagênio utilizada. O estrogênio semi-sintético

parece ser o hormônio responsável pelas complicações no

sistema venoso, ao passo que o progestagênio tem ação danosa

sobre o sistema arterial.

Apesar de ainda serem comercializadas várias associações

com doses elevadas de esteróides – o que é inconcebível,

pois sabemos que a grande demanda dos AOC no Brasil não

passa por um receituário médico – só indicamos, em geral, na

mulher acima dos 35 anos, as associações contendo

de etinilestradiol.

Essas associações, de baixas doses, além de garantirem

excelente eficácia, têm melhor tolerabilidade, reduzindo

bastante os fatores de risco e melhorando a adesão

ao método.

A finalidade dessa classificação não se limita a fins didáticos,

pois temos indicações precisas para cada tipo.

80

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

o risco tromboembólico, não devendo, portanto, ser indicada

a AHOC (anticoncepção hormonal oral combinada) para as

mulheres tabagistas com mais de 35 anos.

de 35 anos. Hoje, com as novas formulações, emprega-se a

AHOC em mulheres, desde que hígidas e não-tabagistas, até a

menopausa.

doença vascular e para o sistema de coagulação. Há necessidade

de se instituir dieta adequada e de se indicarem exercícios

físicos.

após os 40 anos. Ambos os componentes da pílula

participam na gênese da hipertensão arterial sistêmica. Os estrogênios

semi-sintéticos estimulam a síntese hepática dos

substratos da renina, os quais favorecem a conversão da angiotensina,

que atua sobre as arteríolas promovendo vasoconstricção.

Eles também agem na supra-renal, liberando aldosterona

e retendo sódio e água. Têm ainda ação sobre as células

endoteliais, a vasopressina e a musculatura cardíaca. Os progestagênios

derivados 19-nor – como os androgênios – fazem

o oposto dos estrogênios; elevam a lipoproteína aterogênica

(LDL) e diminuem a lipoproteína protetora contra a

aterosclerose (HDL). Como resultado, teremos a elevação da

tensão arterial por aterosclerose.

Além da idade, essas alterações relacionam-se com a dose

e com o tempo de uso dos anticonceptivos orais combinados.

81

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

com o tempo de uso e são potencializadas pela idade,

obesidade e história familiar de diabete.

O estrogênio semi-sintético potencializa os efeitos

diabetogênicos, os quais decorrem, principalmente, da ação do

progestagênio (defeitos pós-receptores de insulina), que diminui

a tolerância à glicose. Os estrogênios, por estímulo hipofisário,

elevam a somatotrofina (GH) e, conseqüentemente, levam a

hiperglicemia. Este fato desencadeia o aumento da secreção pancreática

de insulina, que neutraliza a elevação da glicose.

se que a redução das doses dos componentes da pílula, bem

como a síntese de novos progestagênios, permitiram menor impacto

sobre os principais fatores de risco que participam da

origem das doenças cardiovasculares.

O estrogênio semi-sintético é o responsável direto pelas

alterações que ocorrem no sistema de coagulação (dose-dependente).

Ele atua sobre os metabólitos das prostaglandinas, fazendo

diminuir os níveis de prostaciclina e aumentando a produção

com aumento da agregação plaquetária e, conseqüentemente,

maior possibilidade de trombose venosa.

É consensual o fato de que a insuficiência venosa acentua-

se com a idade. Por este motivo, na mulher climatérica, os

cuidados terão que ser ainda maiores na indicação dos AHOC.

Ao ser indicada a pílula como método anticoncepcional

devemos ter os seguintes cuidados: após minuciosa

82

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Lipoproteínas Instabilidade vasomotora

Disfunções urogenitais

Pele (colágeno) Metabolismo ósseo

Neoplasias

anamnese, proceder a rigoroso exame físico, tanto geral como

ginecológico. Em seguida, solicitar os exames bioquímicos

necessários para cada paciente. Com esta conduta, afastam-se

os fatores de risco.

Além do benefício contraceptivo, a AHOC atua na instabilidade

vasomotora, nos metabolismos ósseo e das lipoproteínas,

na prevenção das disfunções urogenitais e sobre a pele e o

colágeno.

Além da eficácia devidamente comprovada a AHOC não

interfere na vida sexual do casal.

Em doses baixas, essas substâncias determinam reduzidos

efeitos colaterais.

Em nossa óptica, nessa faixa etária, em geral, a mulher

não deve ter filhos, pelas razões já expostas anteriormente.

Todas as usuárias devem ser bem orientadas em relação

ao método.

O uso da pílula de baixa dose na mulher acima dos 35

anos de idade previne a osteopenia, a perda do colágeno, as

83

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

disfunções urogenitais, bem como os sintomas vasomotores, sem

falar na melhora da qualidade de vida da usuária.

Ela ainda atua de forma benéfica, principalmente com

as associações trifásicas, melhorando o perfil lipídico – eleva as

lipoproteínas de alta densidade HDL, diminuindo, portanto,

a morbimortalidade por doenças cardiovasculares.

Em relação às neoplasias, não há trabalhos na literatura

que relacionem o uso das pílulas na pré-menopausa com a ocorrência

de neoplasias.

Quanto ao câncer da vagina e da vulva, não há qualquer

relação entre eles e o uso da pílula.

No tocante ao câncer de colo do útero, não há referências

científicas que imputem à pílula qualquer interferência

direta.

É possível que, em usuárias fazendo uso da AOC por longo

tempo com dose progestagênica elevada, o risco aumente,

quando associado a fatores epidemiológicos de risco (múltiplos

parceiros, HPV, multiparidade, vida sexual muito prococe e

constante, etc.).

Em relação ao câncer de mama, a grande maioria dos

estudiosos no assunto afirma não haver correlação com o uso

da pílula de baixa dose; ou seja, a AHOC não traria benefícios

ou riscos para o câncer de mama.

No entanto, o tema tornou-se polêmico com o surpreendente

trabalho sueco divulgado em 1989. Foi analisado o risco

do câncer de mama em mulheres na pós-menopausa, com uso

de terapêutica hormonal concluíndo que o progestagênio, quando

associado ao estrogênio, elevaria o risco do câncer de mama

(RR = 4,4). O pequeno número de pacientes estudadas e as falhas

encontradas na elaboração do trabalho, tornaram-no esta84

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

tisticamente não-significativo e, portanto, alvo de muitas críticas.

Em 1993 outro trabalho, com uma casuística maior, e modificações

metodológicas, observou risco relativo de (RR = 1,6).

A literatura é concorde quanto ao efeito protetor que as

combinações anticonceptivas de baixas doses conferem às

neoplasias ovarianas e endometriais. Evidente e progressiva proteção

(em torno de 50%) em relação ao adenocarcinoma de

ovário e de endométrio, caracteriza, sem dúvida, um dos grandes

benefícios da AHOC.

moléstias benignas das mamas (doença fibrocísticafibroadenoma);

nesse período, bem como melhoram a dismenorréia e a TPM;

melhoram a artrite reumatóide (suprimem a resposta autoimune);

freqüência dos cistos funcionais do ovário;

Pelo exposto:

– Indicamos a anticoncepção oral combinada selecionando

as pacientes e considerando os fatores de riscos e as contraindicações.

Não há dúvida de que os efeitos metabólicos podem ser atribuídos

aos dois componentes da pílula.

85

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Observa-se redução das alterações metabólicas, devido ao

sinergismo entre o estrogênio e o progestagênio e a diminuição

das doses dos esteróides;

Concluimos que os efeitos benéficos suplantam os riscos de

eventuais alterações metabólicas.

Pesquisas realizadas na década passada, com mulheres acima

de 35 anos de idade, utilizando-se a associação valerato de

estradiol (estrogênio não-sintético) e acetato de ciproterona,

mostraram excelentes resultados, comprovando a eficácia do

método. Não sabemos o motivo de, até o presente momento, a

associação não ser comercializada com fins anticonceptivos;

- Novas vias estão sendo pesquisadas. As pesquisas continuam,

na tentativa de se desenvolver novos esteróides ou de se

reduzirem, ainda mais, as doses dos que estão em uso, assegurando-

se a eficácia e a segurança. O anticonceptivo hormonal

combinado de baixa dose é considerado o ideal para as mulheres

climatéricas que desejam alta eficácia, fácil reversibilidade,

além dos já citados benefícios extracontraceptivos.

No Brasil, várias formulações são comercializadas com diferentes

progestagênios. O acetato de noretindrona na dose de

o linestrenol, na dose de 500 mg e do desogestrel na dose de

75 mg/dia. O uso é diário e contínuo.

Como a fertilidade diminui nas mulheres dessa faixa etária,

alguns autores consideram a minipílula uma alternativa

anticonceptiva bastante eficaz.

A eficácia da minipílula é inferior à do anticonceptivo

oral combinado. Além disso, suprime a lipoproteína protetora

86

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

contra aterosclerose; promove, com maior freqüência, alterações

menstruais (o que já é um problema neste período de vida

da mulher) e ainda aumenta a possibilidade de prenhez

ectópica.

Ao nosso ver, em uma análise prática, a minipílula nunca

ocupou um lugar de destaque na anticoncepção no Brasil. Ela

tem seu uso limitado aos casos de intolerância e/ou contra-indicação

aos estrogênios.

É uma medida de caráter emergencial, quando ocorre

coito não-protegido, não programado.

Indicamos, em geral, a anticoncepção hormonal oral, com

em duas doses de dois comprimidos, com intervalo de 12 horas.

Este esquema deve ser iniciado o mais precocemente possível,

até no máximo de 72 horas após o intercurso sexual. Recentemente,

também vem sendo utilizado o levonorgestrel, na

As principais indicações são: relação sexual não-planejada

e desprotegida, uso inadequado de métodos anticoncepcionais,

falha anticonceptiva presumida e violência sexual (estupro).

A eficácia é tanto maior quanto mais precocemente for

introduzida a medicação.

Assim, temos que selecionar as futuras usuárias considerando

os fatores de risco e as contra-indicações, ao mesmo tempo

que solicitamos os exames complementares individualmente.

A OMS orienta para uma classificação das Condições de

Saúde, criando critérios para a prescrição dos métodos anti87

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

concepcionais. Vai da classe I (sem restrições ao uso do método)

à classe IV, quando os riscos são inaceitáveis para a saúde,

não devendo, portanto, ser utilizado o método.

As principais contra-indicações para o uso da AHOC são:

idade acima de 35 anos com fatores de risco presentes (ex. tabagismo),

hepatopatias graves, hipertensão arterial grave, doença

troboembólica (ou com antecedentes importantes), diabete

insulino-dependente com lesão vascular, câncer genital e mamário,

enxaqueca grave recidivante, além de outras doenças.

utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona, que, apesar de empregado

com fins contraceptivos, só recentemente foi reconhecido

pelo Ministério da Saúde para uso com este propósito.

Este método é considerado excelente para as mulheres

acima de 35 anos de idade e que apresentam contra-indicação

aos estrogênios.

Tem ainda a vantagem de ter diminuto percentual de

falhas, considerado semelhante ao da AHOC. Ele também oferece

forte proteção endometrial, principalmente nas mulheres

portadoras de hiperplasias, doença que não é incomum nessa

faixa etária.

Deve-se ter o cuidado de acompanhar, de maneira correta,

as usuárias do método, em relação aos seus possíveis efeitos

metabólicos. Os estudos demonstram significativas elevações da

glicemia. Sabemos que as alterações no metabolismo dos hidratos

de carbono já são mais freqüentes nessa faixa etária, apesar da

menor ação dos deriva dos C21 sobre esse metabolismo.

88

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Apesar de ser um derivado da hidroxiprogesterona (carbono

21), não possuindo, portanto, ação androgênica, há estudos

que mostraram discreta redução na lipoproteína protetora

de aterosclerose (HDL). Parece não interferir nos fatores

de coagulação e na hipertensão arterial, bem como, não aumenta

o risco de neoplasias.

A grande desvantagem – além de ser substância de ação

prolongada (de depósito), cujos efeitos permanecem por muito

tempo – refere-se às modificações do padrão menstrual.

Entre elas, a mais freqüente é a amenorréia seguida de

irregularidades menstruais. Estas alterações fazem com que se

acentue a descontinuidade do método.

eles, o progestagênio acetofenida de diidroxiprogesterona (150

mg), com o estrogênio enantato de estradiol (10 mg). É apresentada

em ampolas, cujo conteúdo deve ser aplicado, por via intramuscular

se deve massagear a região, pois isto dificulta a absorção.

Devido às altas doses de estrogênio, o uso do método pode

aumentar o risco de hiperplasia endometrial, bem como promover

alterações menstruais.

Apesar da sua grande eficácia, pelo que foi relatado, não

prescrevemos, no momento, em geral, essa associação

anticonceptiva para mulheres na faixa climatérica.

Outras associações foram lançadas no mercado farmacêutico

nacional: o enantato de noretisterona (50 mg) associado

ao valerato de estradiol (5,0 mg), aplicada nos primeiros

cinco dias do fluxo menstrual, e o acetato de medroxiprogesterona

(25 mg) associado ao valerato de estradiol (5,0 mg), utilizado

de forma semelhante à anterior.

89

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

Foi na década de 70 que se iniciaram os estudos com dois

novos compostos, numa cooperação entre a OMS e laboratórios

farmacêuticos, envolvendo dois preparados injetáveis mensais:

HRP 102 e HRP 112. Depois de 15 anos, os estudos fase I, II e

III foram concluídos e as preparações comercializadas, e atualmente

constituem uma alternativa contraceptiva real para as

mulheres. Vários desses estudos durante a fase III foram realizados

na América Latina, especialmente com o HRP 102 (valerato

de estradiol e enantato de noretisterona). Em termos gerais, apresentam

boa proteção contraceptiva, bom controle do ciclo e poucas

reações adversas. A primeira injeção intramusclar é aplicada

no 1º dia do ciclo menstrual (ou 1º dia da menstruação). As

injeções subseqüentes são administradas, independentemente do

padrão menstrual, em intervalos de 30 ± 3 dias, isto é, no mínimo

27 e no máximo 33 dias. Transcorrendo intervalos de injeção

superiores a 33 dias, não se pode garantir, a partir desta data,

a eficácia contraceptiva necessária. O medicamento representa

uma alternativa contraceptiva eficaz e segura para aquelas mulheres

que desejam prevenir a gravidez, mas que apresentam

impedimentos à utilização de contraceptivos orais por

hepatopatias, intolerância gástrica ou hipertensão arterial. Por

conter estrogênio natural (valerato de estradiol) comumente utilizado

na terapia hormonal no climatério, os efeitos adversos relacionados

ao estrogênio estarão minimizados. Além disso, apresenta

elevada eficácia também no uso típico (uso cotidiano) por

não requerer participação diária da usuária durante o uso. Os

estudos demonstram ser opção como elevada eficácia especialmente

na pré-menopausa pela facilidade de uso, elevada

tolerabilidade e baixa incidência de efeitos adversos.

90

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

O dispositivo intra-uterino é considerado por muitos

como um excelente método anticonceptivo, para a mulher acima

dos 35 anos.

A ausência de efeitos sistêmicos e a elevada taxa de continuidade

– além da sua eficácia, que se encontra aumentada

nesse período de vida da mulher – são fatores relevantes que

conferem ao método larga aceitação.

É importante, ainda, ressaltar como vantagem, a não-necessidade

de motivação anticonceptiva do casal.

Quando inserido, o DIU de cobre pode permanecer “in

situ” na cavidade uterina por um período de sete (TCU 200 e

250) a dez anos (Tcu 380A e 375), segundo recente orientação

da Organização Mundial de Saúde.

Deverá ser removido após doze meses da última

mestruação (menopausa).

estéreis sobre seu mecanismo de ação; b) em caso de falha, aspossíveis complicações de uma gravidez;

de doença inflamatória pélvica (DIP), apesar de o risco neste

período ser bem menor, pelo fato de a mulher ter, em geral,

mestruais (hipermenorragias). Neste último ítem temos que

realizar acurada investigação para afastarmos as alterações do

fluxo decorrentes de doenças genitais.

Como principais contra-indicações para uso do DIU,

endometrial); c) DIP aguda ou crônica; d) hemorragia genital;

prévia; h) sensibilidade ao cobre.

91

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

As complicações clássicas do DIU, quase sempre, são menos

prevalentes na mulher acima dos 35 anos de idade.

Alguns estudos estão em andamento visando melhorar,

ainda mais, a sua eficácia e a sua segurança.

Os contraceptivos intra-uterinos ainda são subutilizados

e discriminados em muitas regiões do planeta, inclusive no Brasil,

como conseqüência de crenças populares e preconceitos (p. ex.

efeito abortivo) disseminados também pela ignorância dos próprios

profissionais de saúde em relação ao manejo do método,

ao lado do medo injustificado de complicações e efeitos adversos

tais como sangramento excessivo, infecções pélvicas, gravidez

ectópica e cistos ovarianos. O sistema intra-uterino liberador

de levonorgestrel (SIU-LNG) consiste de uma estrutura de

polietileno em forma de “T”, impregnada de sulfato de bário

para torná-lo visível aos Raios-X, que apresenta em seu corpo

vertical (com 32 mm de comprimento), um cilindro com uma

mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel. Este cilindro

está envolto por uma membrana também de polidimetilsiloxano

que regula a liberação de levonorgestrel. Contém 52 mg de

levonorgestrel, apresentando taxa inicial de liberação de 20

mcg/24 h durante 5 anos.

Os efeitos contraceptivos e terapêuticos desse dispositivo

baseiam-se nos efeitos locais do LNG na cavidade uterina, como

por exemplo, a inibição da proliferação endometrial e o

espessamento do muco cervical. Esse efeito sobre o endométrio

também diminui progressivamente o fluxo do sangramento

menstrual.

Existem basicamente dois mecanismos principais através

dos quais exerce seu efeito contraceptivo, e que são baseados

92

FEBRASGO - Manual de Orientação Climatério

nos efeitos locais do hormônio levonorgestrel (LNG) dentro da

cavidade uterina: inibição da proliferação endometrial e modificações

no ambiente intra-uterino, e espessamento do muco

cervical. As modificações locais no ambiente intra-uterino (a

hostilidade do endométrio e uma discreta reação de corpo estranho)

inibem a motilidade e função dos espermatozóides,

prevenindo a fertilização. As alterações no muco cervical e nos

líquidos uterino e tubário, também atuam na prevenção da fertilização.

Em uma porcentagem de mulheres a ovulação é inibida.

Assim o SIU-LNG tem elevada eficácia contraceptiva,

com a vantagem de ser reversível. A taxa de gravidez absoluta

no primeiro ano de uso é de 0 a 0,2% e a taxa cumulativa nos

5 anos é de 0,5 a 1,1%. O índice de Pearl é de 0,14 gravidezes

em 100 mulheres-ano. Além da contracepção, o endoceptivo

pode ser indicado no tratamento da menorragia idiopática e

também na prevenção da hiperplasia endometrial durante a

terapia de reposição estrogênica.

São métodos que impedem a ascensão do espermatozóide

em direção ao colo uterino e, conseqüentemente, ao óvulo. São

práticas anticoncepcionais muito antigas, que atuam como barreira

mecânica (condom – diafragma vaginal) ou química

(espermaticidas e esponjas).

Em relação à maioria dos outros métodos anticoncepcionais,

apresentam menor eficácia e maior custo, além de interferirem,

de maneira direta e negativa, nas atividades sexuais do

casal.

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Os métodos mecânicos, quando utilizados corretamente,

proporcionam bons resultados, com pequena incidência de efeitos

colaterais. Isto sem falar na proteção que oferecem contra a

disseminação das doenças sexualmente transmissíveis (DST) e

na DIP.

Conhecido como preservativo, camisa de vênus ou camisinha,

é usado em todo o mundo. Quando utilizado corretamente,

confere excelente eficácia anticonceptiva, além do já

citado efeito protetor contra as DST e a DIP. É método simples,

que não requer acompanhamento médico e é praticamente

isento de efeitos colaterais.

Sabemos que a idade mais avançada, a motivação do casal

para que não ocorra gravidez, melhor condição

socioeconômica e maior tempo de convivência do casal – que

são condições próprias do casal maduro – influem positivamente

quanto à eficiência do método.

Entre as suas desvantagens, podemos citar a redução da

sensibilidade nos órgãos genitais durante o coito e também sua

participação direta na atividade sexual, o que poderá trazer,

como conseqüência, a exacerbação de problemas psicossociais,

como, por exemplo, a impotência sexual, que por si já é mais

freqüente no grupo em estudo.

É constituído de uma fina cúpula de borracha com borda

endurecida, porém flexível. É introduzido na vagina e adaptado

no espaço compreendido entre a parte inferior do púbis e

o fórnice posterior da vagina. São fabricados em vários diâme94

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tros, sendo mais usados os que têm de 60 a 85 mm. Devemos

ressaltar que a presença do médico é imprescindível na condução

do método. Após conferir o encaixe do artefato, que deve

ficar bem ajustado para evitar o seu deslocamento durante o

ato sexual, cabe ao ginecologista instruir adequadamente sobre

o seu uso.

Em nosso modo de ver, a sua única vantagem é de não

ocasionar alterações sistêmicas. Todavia, na faixa climatérica, a

experiência do casal pode influir para a melhor aceitação do

método.

Como desvantagens, citaríamos a sua interferência no ato

sexual, exigindo um verdadeiro ritual, o seu maior custo e a

necessidade de um mínimo de cultura por parte da paciente

para o adequado uso do método.

de distopias genitais (prolapso uterino, cistocele e

retocele), situações mais encontradiças na faixa climatérica; b)

de repetição.

É um método anticonceptivo químico, cuja atuação consiste

na introdução de uma substância na vagina que exerça efeito

nocivo sobre o espermatozóide. Podem ser encontrados sob

várias apresentações (geléia, creme, supositórios, espuma, etc.).

O produto mais conhecido e utilizado no Brasil é o

monoxinol-9 na apresentação de supositórios com 100 mg de

substância ativa.

Como vantagem da sua aplicação na mulher acima de

40 anos, citaríamos a sua ação como lubrificante vaginal.

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No que diz respeito às desvantagens, os espermaticidas,

além de serem pouco eficazes, acarretam, à semelhança do diafragma,

alguns inconvenientes para a atividade sexual.

Trata-se de uma esponja produzida de colágeno ou de

poliuretano que libera o espermaticida monoxinol-9. Serve

como citação.

Como métodos naturais ou comportamentais, consideramos:

temperatura basal, o do muco cervical e, ainda, o sintotérmico

(combinação dos dois últimos). Consistem em evitar o contato

sexual na época fértil do ciclo menstrual. Em geral, não devem

ser indicados na mulher climatérica, pois, neste período, quase

sempre, os ciclos são irregulares, o que compromete ainda mais

momento da ejaculação não deve ser estimulada, principalmente

nesta faixa etária.

Tema controverso nos seus variados aspectos e sobre o

qual pretendemos analisá-lo de forma bastante objetiva, como

uma contribuição ao estudo da anticoncepção cirúrgica na

anticonceptivo só ganhou credibilidade a partir da década de

50. A anticoncepção cirúrgica voluntária é, no momento, adotada

por um número sempre crescente de mulheres em todo o

mundo. O aumento do número de clínicas de planejamento

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familiar, maior número de profissionais interessados no problema,

melhor compreensão por parte dos casais quanto ao

método, a simplificação do ato cirúrgico e a queda de algumas

barreiras legais, culturais e religiosas condicionaram, sem dúvida,

maior aceitação do método. A eficácia e um mínimo de

complicações conferem ao método, quando bem indicado, a

segurança desejada pelos casais.

Particularmente, não realizamos a anticoncepção cirúrgica

voluntária, em nenhuma faixa etária, pensando em

reversibilidade, pois consideramos o método como definitivo

(ainda mais na faixa climatérica). Somos da opinião que o casal

orientado deve refletir bastante e decidir sobre sua prole, dentro

das suas peculiaridades.

Tentaremos dar ênfase ao método em alguns aspectos relacionados

com a faixa climatérica, período este que, em nossa

óptica, reside a grande indicação da ligadura tubária.

Ao selecionarmos a mulher para a anticoncepção cirúrgica,

alguns cuidados são fundamentais. Todas as candidatas ao

método submetem-se, obrigatoriamente, ao estudo da cérvice

uterina e são avaliadas se estão em boas condições de saúde

física e emocional. A avaliação clínica pré-operatória fundamenta-

se, basicamente, na história médica, no exame físico e

nos exames laboratoriais.

com 35 anos ou mais e com prole definida; b) multiparidade,

com ou sem doença; c) doenças que contra-indicam uma gestação.

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- Cesariana

- Pós-parto Imediato (periumbilical – Sauter)

Tardio

- Cirurgia Abdominal

Vaginal

- Qualquer outro período

Madlener Fio não-absorvível (1910)

Aneis de Yoon

Pomeroy Fio absorvível (ligadura e secção - 1930)

Irving Sepultamento da fímbria no ligamento

largo (1934)

Kroener Fimbriectomia (1935)

Uchida Ressecção da porção distal da tuba e sepultatamento

da proximal, no ligamento largo (1961)

Particularmente, utilizamos apenas a técnica de Pomeroy

por ser simples e eficaz. Não vemos vantagem em utilizar nenhuma

das outras técnicas porquanto elas pouco diferem entre

si. Em geral, empregamos a minilaparatomia, realizando

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incisão transversa suprapúbica não maior do que três centímetros,

com a paciente em posição ginecológica. A cirurgia é precedida

da colocação intracervical da alavanca de Vitoon, que

tem as funções de elevar e orientar o útero.

Nas puérperas, até 36 horas após o parto, utilizamos a via

infra-umbilical, com a paciente em decúbito dorsal.

Anéis de Yoon e de HULKA (silastic)

Clípe de Filshie

Eletrocoagulação Bipolar – baixa voltagem

Termocoagulação Baixa temperatura

Contra-indicações

- Absolutas Doença cardíaca

Doença pulmonar

- Precauções Obesidade exagerada

Múltiplas cirurgias abdominais

Hérnia umbilical

História de DIPA

A experiência do profissional é fundamental em relação

às contra-indicações relativas.

Anterior (por ocasião da cura de cistocele)

Posterior (fimbriectomia)

Seleção das pacientes Relaxamento do assoalho pélvico

Ausência de DIP

(em desuso)

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- Lesão de alças intestinais;

- Lesão de epiplon;

- Lesão ou perfuração uterina;

- Hemorragias – Hematomas;

- Infecção;

- Enfisema mediastínico;

- Embolia pulmonar;

- Problemas cardíacos e respiratórios.

Apesar de controverso, na nossa opinião, a técnica empregada

na ligadura e secção das tubas é de capital importância

para o problema.

Com os conhecimentos adquiridos sobre a irrigação dos

ovários e tubas e, procedendo a ligadura tubária sem envolver

vasos sangüíneos importantes, com uma alça que não ultrapasse

os 7mm, na região ampolar, não observamos alterações significativas

do ciclo menstrual.

Temos que ressaltar que, após os 35 anos, algumas mulheres

que se submeteram à ligadura tubária já apresentavam

sinais de insuficiência ovariana ou faziam uso dos AOC, prejudicando

portanto, uma melhor análise.

Assim, pode-se concluir que a esterilização tubária:

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ao nível do terço proximal;

médico;

na esterilização voluntária;

respeito a outros valores culturais.

Oclusão dos óstios tubários por meio da inserção de um

eletrodo que recebe uma corrente de coagulação, procedendo-

se, antes, a distensão da cavidade uterina.

O método, nos permite visualizar a cavidade endometrial

fazendo-se, desse modo, também a propedêutica da hiperplasia

endometrial. Torna-se uma opção para muito poucos serviços.

Não vemos nenhuma razão para realizarmos a salpingectomia

bilateral com fins anticonceptivos. Igual opinião em relação

a ovariopexia.

Alguns estudos demonstram que a histerectomia não deve

ser realizada como método cirúrgico feminino, devido às frequen101

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tes complicações, quando comparada com os outros métodos.

Essas considerações reforçam a nossa opinião de não aceitarmos

a histerectomia como método anticonceptivo.

Em casos excepcionais, na presença de alguma doença

uterina associada, podemos indicá-la como complementação

da terapêutica.

Em síntese, como método cirúrgico feminino, em geral,

só indicamos a ligadura tubária por meio da minilaparotomia

ou da laparoscopia.

A vasectomia deve ser estimulada em qualquer Serviço

de Planejamento Familiar, e executada por profissionais treinados

para esse fim.

As complicações são raras.